（2017）粤2071民初17627号
裁判日期: 2016-10-20
公开日期: 2017-04-10
案件名称
陈金娴与中国人寿保险股份有限公司中山分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
中山市第一人民法院
所属地区
中山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈金娴,中国人寿保险股份有限公司中山分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十一条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十一条，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第九条，第六十四条
全文
广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2017）粤2071民初17627号原告：陈金娴，女，1974年3月6日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：陈栋，中山市沙溪镇法律服务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区中山三路43号，统一社会信用代码914420009821254422。主要负责人：邓隆芬，总经理。委托诉讼代理人：张志成，男，该公司员工。委托诉讼代理人：冯华锋，男，该公司员工。原告陈金娴诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月15日立案受理后，由审判员谢灏独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈金娴的委托诉讼代理人陈栋，被告国寿中山分公司的委托诉讼代理人张志成、冯华锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈金娴向本院提出诉讼请求：1.国寿中山分公司向陈金娴支付身故保险金5万元；2.国寿中山分公司向陈金娴支付意外医疗保险金1742.7元。事实理由如下：陈金娴于2014年11月在国寿中山分公司处投保健康吉祥卡09版A款（2013）版，并于2015年11月24日续保，续保后的保险期间为2015年11月5日起至2016年11月5日终止。涉案保险合同的被保险人系高赵昌，受益人系陈金娴。2016年5月8日15时许，高赵昌在修缮房屋时被峰叮蛰，当场昏厥倒地，随即被送入中山市沙溪隆都医院，经抢救无效于当日死亡。陈金娴因此请求国寿中山分公司支付保险金，但国寿中山分公司答复猝死不属于合同保险责任范围，不承担保险责任。陈金娴后来向国寿中山分公司提交了经医院修正的诊断结论，但国寿中山分公司仍坚持其不予理赔的决定。陈金娴认为，××而死亡，属于由外力因素导致的结果，不符合陈金娴与国寿中山分公司国寿中山分公司签订的《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第十三条对“猝死”的定义，且高赵昌从受伤至死亡均发生在保险期间内，国寿中山分公司应依约履行合同义务，向受益人即陈金娴支付保险金，国寿中山分公司不予理赔的决定违反保险合同的约定且不符合保险法的相关规定。被告国寿中山分公司辩称，首先，高赵昌的死因为猝死，属于保险合同约定的免责范围[《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条]，国寿中山分公司不承担保险责任。陈金娴于高赵昌去世后18日身体早已火化的情况下，单方面强行要求医院更改的诊断证明不能作为确认死因的依据，应以就诊时的诊断证明为准。而高赵昌就诊时医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明其死��系由急性心肌梗塞所引起的猝死。高赵昌从发病到死亡的间隔时间仅有2小时，无任何毒蜂叮蛰应有的或类似的症状。其次，国寿中山分公司与投保人陈金娴签订的《意外险产品优惠转换通知书》表明国寿中山分公司已对免责条款进行了提示与明确说明。涉案保险合同中的免责条款为独立条款，且全部加黑加粗，字体大于其他条款，清晰可辨，并由陈金娴签名确认。免责条款应当生效，故国寿中山分公司不承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。期间，国寿中山分公司、陈金娴申请证人出庭作证，证人刘某到庭参加了诉讼。刘某作证称“高赵昌在自家楼上拿刀砍树时被毒蜂蛰伤”。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：陈金娴在国寿中山分公司处投保了健康吉祥卡09版A款（2013）版[���险合同号：2014-441200-827-78299536-6、保险单号：GD387440200145069]及续签《意外险产品优惠转换通知书》（新投保单号：1085449801319177），被保险人是高赵昌。续保后的保险期间为2015年11月5日起至2016年11月5日止。其中《险种组合保险单》上载明意外伤害险的保险金额为5万元，意外医疗险的保险金额为5000元，受益人姓名为“陈金娴”，是被保险人的配偶。依据4份《广东省医疗收费票据》，高赵昌花费了4笔医疗费用，分别是188.4元、945.7元、164.3元、444.3元，合计1742.7元。此外，涉案保险合同中的免责条款为独立条款，且该款字体大于其他条款，已全部加黑加粗。陈金娴与国寿中山分公司签定的《意外险产品优惠转换通知书》声明与授权一栏载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定”。该通知书上有投保人陈金娴及被保险人高赵昌的签名。依据中山市公安局沙溪分局出具的《户口注销证明》，被保险人高赵昌确已死亡。中山市沙溪隆都医院出具的《关于高赵昌死亡诊断修正的说明》载明“经过专家讨论，最后诊断患者为‘猝死’，导致猝死的原因为1.毒蜂蛰伤休克2.心源性猝死。此死亡诊断为最后诊断”。本院认为，本案的争议焦点为1.对于免责条款的概念及其法律后果，国寿中山分公司有无作提示及明确说明；2.被保险人高赵昌死亡的原因是否符合涉案保险合同免责条款的条件。首先，陈金娴购买国寿中山分公司健康吉祥卡09版A款（2013）版保险系双方自愿，且该保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，真实合法有效，依法应予保护，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。其次，依据双方提交的证据表明，国寿��山分公司在涉案合同的利益条款中对免责条款独立标示，《意外险产品优惠转换通知书》声明对免责条款履行了明确说明义务，国寿中山分公司的上述行为已足以引起投保人的注意，且有陈金娴、高赵昌的手写签名确认。鉴于此，本院认定国寿中山分公司已尽到了免责条款的说明义务。再者，投保人陈金娴按照合同约定交纳了保险费，被保险人高赵昌在保险期间死亡后，陈金娴在国寿中山分公司处办理了相关的索赔手续，国寿中山分公司在《拒绝给付保险金通知书》上答复“被保险人高赵昌猝死，不属于合同保险责任范围”，拒绝理赔。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条“责任免除”第五款载明“被保险人猝死，但另有约定的除外”；第十三条“释义”第九项载明“猝死：××、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的，在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”。根据《现代汉语词典》和“世界卫生组织”关于“猝死”的解释可知，“猝死”属于死亡的一种临床表现形式，并非死亡原因。涉案保险合同上所定义的“猝死”与医院或其他学术上所定义的“猝死”有所不同，高赵昌的死亡属于医学上的“猝死”而不属于国寿中山分公司所称的“猝死”。中山市沙溪隆都医院最后的结论认为高赵昌的死因是“毒蜂蛰伤，心源性猝死”，国寿中山分公司不认可该结论但未能提供中山市沙溪隆都医院作出该结论违背医疗规定的证据，且未提供证据证明高赵昌系因潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的突然死亡，应承担举证不能的责任。结合本案现有证据，亦不能明确高赵昌死亡的主要、直接原因是因潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因导致的。高赵���的死亡是突然的、非本意的意外死亡。现高赵昌的尸体已经火化，无法查明其死亡原因，鉴于高赵昌的死亡不属于意外伤害保险条款第五条规定的责任免除的情形，且系意外的、突然的、非本意的死亡，故国寿中山分公司应当按照保险合同的约定承担相应的赔付责任。综上所诉，对于陈金娴要求国寿中山分公司支付身故赔偿金、意外医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。关于保险金的数额，陈金娴已充分举证证明，国寿中山分公司未提供证据推翻，故本院确认陈金娴主张的金额。依据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条第二款，第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条、第六十四条第一款之规定，判��如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司向原告陈金娴支付身故保险金5万元；二、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司向原告陈金娴支付意外医疗保险金1742.7万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1094元，减半收取为547元（原告陈金娴已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担并于本判决生效之日起七日内直接返还给原告陈金娴。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 谢 灏二〇一六年十月二十日书记员 罗倩婷曾晓敏 关注微信公众号“”