（2016）鄂1122民初310号

裁判日期: 2016-10-20

公开日期: 2017-02-24

案件名称

邹丰俊与泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

红安县人民法院

所属地区

红安县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

邹丰俊,泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

湖北省红安县人民法院民事判决书（2016）鄂1122民初310号原告邹丰俊，男，生于1990年8月，汉族。法定代理人：邹少安，男，生于1965年7月，汉族，系原告邹丰俊之父。委托代理人王卫征，红安县法律援助中心律师，特别授权。被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司。负责人李泉，该公司经理。委托代理人张展，湖北晨丰律师事务所律师，一般代理。委托代理人何璀，该公司员工，一般代理。原告邹丰俊与被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，于2016年5月12日、9月29日公开开庭进行了审理，原告邹丰俊的法定代理人邹少安、委托代理人王卫征,被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司的委托代理人张展、何璀到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：请求依法判令被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司向原告支付保险金453000元并承担本案诉讼费用。被告辩称：原告是因喝酒引发急性酒精中毒导致缺血缺氧性脑病，不属于保险合同中约定的意外伤害的保险范畴。保险合同的免责条款被告已通过黑体加粗明确提示了投保人，被保险人吸食毒品属于保险合同的免责事项，保险公司不承担给付保险金的责任。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：一、原告邹丰俊及其法定代理人邹少安的身份证，拟证明原告及其法定代理人的身份信息。被告对该份证据无异议，本院予以采信。二、泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码22877810。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定主险保险金额2万元、附险保险金额2万元；3、依据附险保险条款2.3（2）的约定，被告应向原告给付重大疾病保险金2万元。三、泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码27748465。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定意外伤害保险金额5万元、意外伤害医疗保险金额1000元；3、依据保险合同“泰康如意宝意外伤害保险条款”2.4及“泰康如意宝意外伤害医疗保险条款”2.3的约定，被告应向原告给付意外伤害保险金5万元和意外伤害医疗保险金1000元。四、泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码28382910。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额2000元；3、依据保险合同“泰康如意宝意外伤害保险条款”2.4及“泰康如意宝意外伤害医疗保险条款”2.3的约定，被告应向原告给付意外伤害保险金10万元和意外伤害医疗保险金2000元。五、泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码29274851。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定意外伤害保险金额3万元；3、依据保险合同“泰康安心无忧意外伤害保险条款”2.5的约定，被告应向原告给付意外伤害保险金3万元。六、泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码30578112。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定意外伤害保险金额5万元；3、依据保险合同被告应向原告给付意外伤害保险金5万元。七、被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同，保险单号码31319137。拟证明：1、原被告双方保险合同关系成立；2、保险合同约定主险保险金额10万元，附加险重大疾病保险金额10万元；3、依据保险合同“泰康全能保B款两全保险条款”2.3的约定，被告应向原告给付意外伤害保险金20万元。被告对原告提交的证据二至七的真实性无异议，对原告的证明主张1和2无异议，对原告证明主张3有异议，认为被保险人是因醉酒或吸毒导致保险事故发生的，保险公司不承担给付保险金的责任。本院认为，原告提交的上述证据客观真实，合法有效，与本案具有关联性，被告并无证据证明原告的伤残是由醉酒或吸毒造成，本院对原告提交的上述证据予以采信。八、1、2015年8月14日红安县公安局金沙派出所对张杨宇的询问笔录；2、2015年8月10日红安县公安局金沙派出所对马亚彬的询问笔录；3、红安县公安局金沙派出所的“关于邹丰俊一事调查情况”。上述证据拟证明邹丰俊于2015年8月9日晚受到武文浩推搡造成意外伤害送医院抢救的事实。被告对上述证据的真实性无异议，但认为该组证据不能证明损害结果的发生与他人的推搡之间存在因果关系，也不符合保险合同中约定的意外伤害的情形。本院认为，上述证据系公安机关对邹丰俊受伤过程的调查，原、被告对真实性均无异议，本院以此确认邹丰俊伤害的事实经过。武文浩的推搡与邹丰俊的伤害结果之间是否有因果关系应以鉴定结论为依据。九、1、2015年8月13日红安县人民医院出院记录；2、2015年8月22日中南医院出院记录；2015年8月31日红安县人民医院出院记录；2015年11月23日红安县人民医院出院记录；2015年12月3日红安县人民医院出院记录；2016年4月1日红安县人民医院出院记录。上述证据拟证明邹丰俊受到意外伤害后住院诊断情况，病情构成一级伤残。被告对该组证据的真实性无异议，但认为该组证据不能证明原告是因意外伤害所致，也不能证明属于保险合同中约定的重大疾病保险险种的情形。本院认为，上述证据能真实反映原告治疗诊断情况，本院予以采信。十、红安县公安局禁毒大队于2016年1月4日出具的证明一份。拟证明邹丰俊没有吸毒的记录。被告对该份证据的真实性无异议，但认为该份证据只能说明在公安局的数据库中无邹丰俊吸毒的记录。本院认为，该份证据只能证明全国吸毒库中没有邹丰俊吸毒的记录，并不能证明原告是否吸毒，本院对原告的证明主张不予支持。。十一、红安科正法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份。拟证明邹丰俊因意外伤害构成一级伤残，被告应按保险限额全额赔偿。被告对该份证据未发表质证意见。本院认为，该份证据系具有资质的鉴定机构作出的鉴定结论，本院予以采信。被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司为支持其答辩主张，向本院提交了如下证据：一、保险单六份（与原告提交的证据二至七一致）。拟证明1、投保人邹少安是办理保险合同的业务员；2、保险合同的免责条款以黑体提示了投保人；3、被告只对意外伤害导致的保险事故承担保险责任，不对醉酒和吸毒承担保险责任。二、红安县人民医院病历，号码0201528794.拟证明1、邹丰俊入院前喝酒并被诊断急性酒精中毒和缺血缺氧脑病；2、邹丰俊父亲代为陈述邹丰俊吸食麻果史。2015年8月14日中南医院的住院资料。拟证明病历中记载邹丰俊饮酒丧失意志和吸食麻果史。原告对被告提交的保单及红安县人民医院病历、中南医院住院资料的真实性无异议，但认为被告不能以此证明原告的伤害结果系醉酒或吸毒造成。本院认为，被告提交证据一与原告提交的证据二至七一致，其证明目的是投保人为保险公司业务员，知晓保险合同的免责条款和其他条款内容，被告并没有以此证明原告的伤残系饮酒或吸毒造成，本院对该份证据予以采信。被告提交的证据二的证明目的是原告的伤害结果是醉酒或吸毒造成，但红安县人民医院的病历和中南医院的住院资料记载的是对原告的伤害结果的治疗过程以及为了治疗对原告父亲了解原告既往病史的情况，该份证明并没有就原告的本次伤害结果是吸毒或醉酒造成得出结论，本院对被告的证明主张不予支持。庭审中，被告向本院提出申请，请求对邹丰俊伤害结果与第三人武文浩行为之间的因果关系进行鉴定。本院征得原、被告同意依法委托湖北崇新司法鉴定中心进行了鉴定，原、被告对湖北崇新司法鉴定中心鉴定意见书无异议，本院予以采信。经庭审对上述证据进行举证、质证、认证，本院查明如下事实：原告的法定代理人邹少安在被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司投保了六份保险：一、泰康安享人生B款两全保险（分红型），保单号22877810。该份保险每年交费1440元，交费期限10年，保险金额20000元，自2011年5月29日生效，同时附加“泰康附加安享人生B款重大疾病保险”，保险金额20000元。附加险保险条款2.3（2）约定“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），……我们向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同同时终止”；二、泰康如意通意外保障计划，保单号27748465。该份保险每年交费100元，保险期间1年，保险金额50000元，自2013年2月1日生效，同时附加“泰康附加如意宝意外伤害医疗保险”，保险金额1000元。主险保险条款2.4第二项约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例表’（见附表）所列残疾项目之一，我们按该表所列给付比例乘以保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”。附加险保险条款2.3第一项约定“被保险人因意外伤害事故，在二级及以上医院接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用，我们在扣除免赔额100元后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金”；三、泰康如意通意外保障计划，保单号28382910。该份保险每年交费200元，保险期间1年，保险金额100000元，自2013年9月1日生效，同时附加“泰康附加如意宝意外伤害医疗保险”，保险金额2000元。主险保险条款2.4第二项约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例表’（见附表）所列残疾项目之一，我们按该表所列给付比例乘以保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”。附加险保险条款2.3第一项约定“被保险人因意外伤害事故，在二级及以上医院接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用，我们在扣除免赔额100元后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金”；四、安心无忧意外伤害保险，保单号29274851。该份保险每年交费72元，保险期间1年，保险金额30000元，自2013年12月29日生效。保险条款2.5（2）约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例表’（见附表）所列残疾项目之一，我们按该表所列给付比例乘以保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”；五、泰康如意宝（2014）意外伤害保险，保单号30578112。该份保险每年交费135元，保险期间1年，保险金额50000元，自2014年5月1日生效。保险条款2.4（2）约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险伤残评定标准（行业标准）’（见附件1）所述残疾项目，我们根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按‘人身保险伤残程度与保险金给付比例表’(见附件2)所对应的给付比例乘以保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金”；六、泰康全能保保障计划，保单号31319137。该份保险每年交2510元，保险期间1年，保险金额100000元，自2014年8月13日生效，同时附加“泰康附加全能保B款重大疾病保险”，保险金额100000元。主险保险条款2.3第二项约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所指的高残，我们向高残保险金受益人给付一般意外高残保险金，本合同终止。一般意外高残保险金的数额为本合同的保险金额的2倍”。2015年8月9日晚，被保险人邹丰俊同武文浩等人在红安县城关镇新声带KTV唱歌喝酒，在喝酒过程中邹丰俊与武文浩发生争执，武文浩用手推了邹丰俊几下，邹丰俊瘫坐在沙发上人事不醒，后经120送红安县人民医院抢救。此后邹丰俊相继在红安县人民医院、武汉大学中南医院住院治疗，并经红安科正法医司法鉴定所鉴定为一级伤残。湖北崇新司法鉴定中心法医对原告邹丰俊目前状态与第三人武文浩行为之间的因果关系进行了鉴定，其鉴定意见为：2015年8月9日于23时被鉴定人邹丰俊与第三人武文浩发生争执及肢体冲突等系被鉴定人呼吸心跳骤停的诱发因素不能排除，与被鉴定人邹丰俊目前状态存在一定因果关系。本院认为，原告的伤残是否系意外伤害所致是原、被告争议的焦点。我国《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。原告伤残原因经鉴定与第三人的推搡行为存在一定因果关系，保险公司不能证明原告的伤残系自身疾病所致，应以意外伤害承担保险金给付责任，本院对原告的诉讼请求予以支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司向原告给付因意外伤害导致罹患疾病保险金2万元、给付意外伤害保险金43万元、给付意外伤害医疗保险金2800元（扣除免赔200元），共计452800元，被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告其它诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费8092元，由被告泰康人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件上诉费8092元,款汇黄冈市中级人民法院立案庭。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费的,按自动撤回上诉处理。审判长　　袁晓明审判员　　陈　霞审判员　　黄红英二〇一六年十月二十日书记员　　李继忠关注微信公众号“”