（2016）鲁01民终3947号

裁判日期: 2016-10-20

公开日期: 2017-03-01

案件名称

山东中医药大学附属医院与王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

山东省济南市中级人民法院

所属地区

山东省济南市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

王庆梅,王忠雯,王忠云,王忠霞,王忠霖,山东中医院大学附属医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

山东省济南市中级人民法院民事判决书（2016）鲁01民终3947号上诉人（原审原告）：王庆梅，男，1925年5月3日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：王忠雯，女，1956年2月4日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：王忠云，女，1959年6月30日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：王忠霞，女，1963年7月30日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：王忠霖，男，1968年2月6日出生，汉族，住济南市。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：张敬，山东易焕之邦律师事务所律师。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。上诉人（原审被告）：山东中医院大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：杨传华，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东灜泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘国岩，男，1981年3月20日出生，汉族，该医院脊柱骨科副主任医师，住济南市。上诉人王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖因与上诉人山东中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2013）历民初字第140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖上诉请求：1、请求依法改判，支持上诉人的诉讼请求；2、上诉费用及相关费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。一审法院认定“该鉴定结论(重庆市明正司法鉴定所司法鉴定意见书的明正司法鉴定所【2013】伤鉴字第0254号)所认定的是山东中医药大学附属医院的诊疗行为与杨秀珍植物状态之间的因果关系及参与度，并未对山东中医药大学附属医院的诊疗行为与患者杨秀珍的死亡结果之间的因果关系及参与度进行评价，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖明确表示对重庆市明正司法鉴定所作出的鉴定结论无异议，且其亦未提交其他证据证明山东中医药大学附属医院的诊疗行为与杨秀珍的死亡存在因果关系，故对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖要求山东中医药大学附属医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，不予支持。”但是，在重庆市明正司法鉴定所司法鉴定意见书（明正司法鉴定所【2013】伤鉴字第0254号）中，受理日期明确为2013年6月28日，而被鉴定人杨秀珍于2013年1月4日已经死亡，鉴定自然包括死亡的损害后果。且在鉴定意见书中提到“参照《法医临床学》渡边方式事故的参与度判定标准第l款：已发现事故为主要起因的盖然性较高的伤病，由其作为死亡原因优于其他伤病，事故参与度为80％；第J款：已发现事故为主决定性原因的盖然性较高的疾病，由其作为死亡原因优于其他伤病，事故参与度为90％等条文，山东中医药大学附属医院在对杨秀珍的治疗过程中的过错参与度确定在80—90％。”一审法院断章取义，只是看到了鉴定意见书一部分的“其过错为杨秀珍术后大出血引起失血性休克致脑缺血发展成植物状态的主要因素，未看到其后面的分析，因此认为损害后果不包括死亡是错误的。我们已经申请重庆明正出具关于损害后果包含内容的补充说明，希望对死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求予以支持。二、一审判决书中认定40000元的精神损害抚慰金赔偿过低。根据重庆市明正司法鉴定所[2013]伤鉴字第0254号鉴定书，造成杨秀珍植物状态和最终死亡的损害后果是因为手术造成的大出血，根据《2011年山东省高院会议民事审判会议纪要》第六部分第ll条的意见：侵害人是自然人的，一般性精神损害赔偿标准为1000元-5000元；严重精神损害，赔偿标准为5000元-10000元；侵害人是法人或其他社会组织的，一般按照公民赔偿标准的五至十倍予以赔偿。因此，医院的精神损害赔偿最高为l0万元，因医院手术导致的大出血使辛苦了一辈子、本该颐养天年的杨秀珍老人付出了生命的代价，而一审法院认为这种侵害还算不得严重精神损害，仅仅支持了40000元的精神损害赔偿，显失公平。三、一审法院关于计算住院伙食补助费的法律依据错误。根据《最高人民法院关于人身损害案件赔偿案件若干问题的解释》第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。而根据《山东省省直机关差旅费管理办法》第十六条，山东省公务员出差补助每天100元。四、一审法院关于鉴定费用计算方式错误。在一审判决书中列明赔偿鉴定费用的计算方式为：王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖因本案司法鉴定预交鉴定费15000元。此外，双方因参加鉴定所支出的交通费、食宿费应属于必要的鉴定费用，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖因此支出5894.82元，山东中医药大学附属医院因此支出l6958元(含鉴定人员出庭费用9000元)，上述鉴定费用共计37852.82元，山东中医药大学附属医院应按照85％的比例承担责任，即32174.9元。因山东中医药大学附属医院已垫付16958元，其仅需向王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖支付鉴定费用l5216.9元。首先，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖支出的鉴定差旅费总的计算金额应为6549.8元，而非5894.82元。5894.82元是一审过程中我们变更诉讼请求按90%的过错比例以6549.8元为总额计算出的结果。而在一审法院判决书中写明5894.82元是总额。其次，我方认为是山东中医药大学附属医院申请鉴定人出庭，所产生的费用(鉴定人员出庭费用9000元)应由其自行负担而非计入其应赔偿总额的85％由山东中医药大学附属医院承担。且一审在判决书中把山东中医药大学附属医院派四人(两位骨科医生，一位麻醉科医生，一位医院行政人员)去重庆参加鉴定会的差旅费也作为应赔偿范围的总额，我方认为不应当由我方承担，这本是医院应自付的费用。五、一审法院关于护理用品费计算错误。一审法院在判决书中写明支持我方主张的划线部分的护理用品费，据我方计算划线部分的费用共计613.1元，而不是一审法院计算的520.3元。六、一审法院对于交通费及护理费法律依据错误。杨秀珍虽自手术后一直住在ICU病房，但是作为子女一定会去探望以及擦洗身子等必要劳动，交通费及护理费是必然产生的，应予支持。七、一审法院对于医疗费判决错误。明正司法鉴定所【2013】伤鉴字第0254号的鉴定书认定损害后果为死亡，因此死亡之前产生的医疗费应当由山东中医药大学附属医院承担。因为对手术造成的损害后果是个持续性的，如果没有后期的诊疗行为损害后果会扩大。因此，“原告对被告2012年2月18日至2012年2月25日期间(因为医保规定出院后15日内继续入院不享受医保待遇，因此其期间我方完全是自费)的诊疗行为没有提交证据证明存在过错”，这期间的诊疗行为完全是因为先前行为(手术导致的大出血)导致损害后果所造成的损失，不需要证明过错，在此期间共花费7633.49元一审未予支持。另，在杨秀珍昏迷期间，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖根据医嘱去外院化验(医嘱中明确写到本院不能做)，含山东省胸科医院门诊收费票据(用作排除肺结核)两张，金额1020元；山东省血友病诊疗中心门诊收费票据(用于排除血友病)一张，金额360元；北京同仁堂济南药店有限公司出具的发票三张，金额3830元；济南神农医药连锁有限公司出具的医药费发票一张，金额l590元；预交金收据10张，共ll8866.51元。病历第17页写明医嘱需要安宫牛黄丸(北京同仁堂及神农药品)。请求法院对上述诉讼请求予以支持。山东中医药大学附属医院辩称，一、一审认定事实不清，重庆明正司法鉴定所的鉴定意见不能作为认定事实的有效证据使用，应当依法重新委托鉴定机构进行鉴定。在重庆明正司法鉴定所的鉴定意见不应采纳的情况下，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖的各项诉求就没有了依据，其上诉请求也不应支持。二、王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖对于住院伙食补助费的理由错误，2012、2013年的住院伙食补助费参照当时的出差补助标准就是每日30元。三、诉讼费用包括双方在鉴定期间的有关支出，均应按照责任比例依法分配。四、一审未支持护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费是正确的。五、王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖对于医疗费的诉讼请求不应支持，本案应当依法重新委托鉴定机构进行鉴定后改判。山东中医药大学附属医院上诉请求：1、请求法院依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院依据重庆明正司法鉴定所作出的鉴定意见及答复作为认定本案事实的有效证据并进而判决我方承担85％的赔偿责任属于事实认定错误，上诉人认为重庆明正司法鉴定所作出的鉴定意见及答复意见明显依据不足，不能作为有效证据被采纳，具体分述如下：1、鉴定机构在既不明白患者术后大出血原因、不了解血液病科相关专业知识也未聘请血液病科相关专家参与鉴定的情况下，就上诉人针对术后大出血患者的诊疗行为作出评价，明显依据不足，不具有专业性、客观性、科学性及权威性，不能作为认定事实的有效证据。体现在:(1)通过一审庭审调查可以得知，出庭接受质询的专家在庭审中称鉴定需要聘请三名以上临床医学相关专科专家，而本案患者涉及的相关专科包括骨科、血液病科及重症医学科(从患者的住院病历中可以看出)，其中最为关键的是血液病科。但是重庆明正司法鉴定所却并没有聘请血液病科专家。由于本案的核心问题之一是确定患者术后大出血的原因及医院针对患者术后大出血的救治措施是否合理，加之医学是专业性非常强的学科。因此是否聘请血液病科专家参与鉴定至关重要。(2)重庆明正司法鉴定所不仅未聘请血液病科专家参与鉴定，而且在一审庭审时，鉴定人员对于“二次手术探查止血的适应症和禁忌症是什么”均不会作答。由此可见，鉴定人员对于血液病科的临床诊治缺乏理论认识与实践操作经验。2、重庆明正司法鉴定所关于“上诉人对患者凝血功能障碍的发病因素认识不足，未及时行探查术行手术止血，进而引起患者失血性休克发展为植物状态”的鉴定意见没有医学依据，并且鉴于鉴定机构对血液病科医学知识知之甚少，上诉人在一审庭审过程中，已举证证明患者术后大出血的原因(根据患者的各项化验报告分析得出)以及该出血原因是探查止血术的禁忌症(教科书等资料)，但一审法院未采纳上诉人的举证并作出事实认定是错误的。一般情况下术后大出血有多种原因，其中包括DIC及大血管损伤，DIC引起的大出血，若未纠正凝血功能障碍，手术探查止血便是禁忌症，但若是大血管损伤则需要行手术探查止血，否则将会出血不止。就本案而言，患者术后大出血的原因是DIC，上诉人针对这一原因进行了对症治疗，使得患者的大出血渐渐止住，这正说明了治疗措施的正确性。但是鉴定人却在不分析也不清楚具体出血原因的情况下，一味的要求行手术探查止血实在是没有医学依据。二、一审法院在原判决第11页第3行认为“也就是说，除此之外，被告山东中医药大学附属医院还应积极采取其他措施行手术探查止寻找出血原因，而不能单纯的采取快速无限扩容补充的治疗方法”是错误的，因为对于患者术后大出血来说，上诉人要根据患者的化验报告及当时的出血表现等对出血原因及时作出分析判断并作出对症治疗，而并非将所有的止血方法都在患者身上用一遍，这显然也不符合诊疗原则，并且机构无论是在鉴定意见、答复意见还是出庭接受质询时，均未列举出除了手术探查止血外还应该行哪种方式止血，因此一审法院的理解有误。三、一审法院既没有重新委托鉴定机构对上诉人的医疗行为是否存在过错作出鉴定也没有准许上诉人关于患者术后大出血原因等事项的鉴定申请是违反法律规定的，望二审法院坚持以事实为依据以法律为准绳的原则，对外委托鉴定机构作出重新鉴定并委托鉴定机构对患者术后大出血的原因等事项进行鉴定。由于重庆明正司法鉴定所作出的鉴定意见及答复意见明显依据不足，结合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第(三)、(四)款之规定，上诉人认为应当委托鉴定机构对上诉人的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行重新鉴定，一审法院未准许重新鉴定申请是错误的，望二审法院准许重新鉴定。为了查明案件事实，上诉人曾就如下事项向一审法院提出鉴定申请：1、患者术后大出血的原因；2、针对患者术后大出血的情况，是否有必要进行手术探查；3、上诉人对患者术后大出血的治疗措施是否得当，现上诉人仍认为对上述事项进行鉴定有利于查明案件事实，望二审法院依法委托鉴定机构作出鉴定。四、一审法院判决上诉人赔偿精神损害抚慰金40000元过高，对上诉人不公。患者入院时是79岁的高龄老人，年老体弱及基础疾病严重才是导致患者植物状态及死亡的根本原因，但一审法院却判决上诉人赔偿精神损害抚慰金高达4万元，明显违反了法律的公平原则。故恳请依法改判。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖辩称，根据其上诉意见第一中的1、2和第二、第三问题综合做一下答辩，重庆明正司法鉴定所是具有合法机构鉴定资质和个人鉴定资质的，其鉴定意见符合《司法鉴定通则》的规定，至于鉴定内容请合议庭根据证据证明力的大小来判定鉴定意见的证明力，并作出相应的判定。根据《司法鉴定通则》我国司法鉴定并不要求鉴定人具备相应科室的专业知识，而是在司法鉴定过程中聘请相关科室专家参与鉴定但是并不署名，在本案中鉴定人已经出庭，接受质询一次，其答复意见在一审法院庭审笔录中均有记载。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖向一审法院起诉请求：请求法院依法判令山东中医药大学附属医院赔偿医疗费123245.75元、住院伙食补助费28980元、护理费58248.69元、交通费7684.2元、死亡赔偿金141952元、丧葬费24607元、营养费2745元、护理用品费1525.14元、鉴定费13560元、鉴定差旅费5894.82元、精神损害抚慰金100000元。一审法院认定事实：患者杨秀珍因“腰痛伴右下肢疼痛10余年、加重7天”，于2012年2月18日入住山东中医药大学附属医院，被诊断为腰椎管狭窄症并腰椎不稳症。入院后完善各项辅助检查，明确诊断，给予输液保守治疗，于2012年2月25日出院。因该次住院，杨秀珍支出医疗费7633.49元。同日，患者杨秀珍因前述疾病再次入住山东中医药大学附属医院，并于2012年2月27日在全麻下行“L2-5椎板切除椎管减压神经根管探查横突间植骨融合内固定术”，因术中、术后大量出血，引起失血性休克致脑缺氧缺血，自2012年2月27日起呈植物人状态，于2013年1月4日死亡。2012年2月27日，杨秀珍在门诊支出西药费114.72元。2012年2月25日至2013年1月4日期间的住院费用，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖仅提交了住院预交金收据，该期间的医疗费尚未结算。此外，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张，在杨秀珍手术期间，因需要输血，山东中医药大学附属医院无库存血液，遂要求家属到山东省血液中心自行购买，为证实其因购买血液支出的费用，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交济南市血液供保中心、山东省血友病诊疗中心、山东省血液中心的门诊发票各一份。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张在杨秀珍住院期间，家属按照山东中医药大学附属医院的要求，于2012年8月28日到山东省胸科医院化验血液，支出化验费1020元。另，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交北京同仁堂（济南）药店有限公司、济南神农医药连锁有限公司出具的药品发票共四份，并主张该费用系杨秀珍住院期间从药店购买安宫牛黄丸的费用。在本案2013年3月20日的庭审中，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖明确表示对山东中医药大学附属医院2012年3月5日后的诊疗行为无异议，对山东中医药大学附属医院2012年3月5日之后的诊疗行为不予追究责任。另查明，杨秀珍系城镇居民，其出生日期为1933年4月30日。王庆梅系杨秀珍的配偶，王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖为杨秀珍的子女。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张在杨秀珍住院期间，聘请护工进行护理，并主张按照2015年山东省城镇单位在岗职工年平均工资计算护理费。对此，山东中医药大学附属医院提出异议，主张杨秀珍自2012年2月27日起至去世前一直住在ICU病房，ICU病房有专门医护人员对患者进行护理，不需要其他人员的护理。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖为证实在杨秀珍住院期间支出的交通费，提交公共汽车票、公共汽车月票定额发票、出租车票、汽油票等共计108张，其中公共汽车票、公共汽车月票定额发票上均未记载消费时间。此外，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交购买海参的发票33张，据此主张支出营养费3050元。同时，为了证实杨秀珍有加强营养的必要，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交山东中医药大学附属医院门诊部于2012年4月23日出具的诊断证明一份，该诊断证明记载：“心肺复苏后、呼吸衰竭、营养不良”。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交护理用品费发票一宗，并在庭审中明确表示部分发票中仅主张划线部分的护理用品费，金额共计520.6元。本案在审理过程中，一审法院根据王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖的申请，委托重庆市明正司法鉴定所对山东中医药大学附属医院的诊疗行为是否存在过错、其过错与杨秀珍的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具编号为明正司法鉴定所[2013]伤鉴字第0254号的鉴定意见书一份，该鉴定意见书的“分析说明”第一项中记载：患者早期出现凝血功能障碍与下列因素有关：（1）失血量大（术中、术后出血5000ml），消耗凝血因子；（2）大量输血、输液，稀释凝血因子；（3）输入带有抗凝药物的液体（回输自体回收血、红细胞悬液枸椽酸钠）；（4）患者年龄大（77岁），机体应激状态差。由于上述因素叠加导致凝血功能障碍，难以止血，因其失血性休克，导致心脑功能损害，最终成植物状态。“分析说明”第三项中记载：山东中医药大学附属医院在对杨秀珍的诊疗过程中，对患者术后病情发展的预后重视不够，对上述凝血功能障碍的发病因素认识不足，患者发生大出血后，控制、监控、处理有缺陷（未及时行探查术行手术止血），存在医疗过错，其过错为杨秀珍术后大出血引起失血性休克致脑缺氧缺血发展成植物状态的主要因素，山东中医药大学附属医院对杨秀珍的治疗过程中的过错参与度为80%—90%。对于该鉴定结论，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖无异议。山东中医药大学附属医院有异议，认为：首先，该鉴定程序无血液科的医学专家参与鉴定，程序上存在瑕疵；其次，杨秀珍不具备行探查术的手术指征，出现的凝血功能障碍为探查术的禁忌症，因此鉴定意见中认为未行探查术止血存在过错的观点是不正确的。对此，重庆市明正司法鉴定所予以书面答复，称其质疑山东中医药大学附属医院未及时行探查术止血的理由是病人有手术史，在扩容同时，术后1小时内出血大于2000ml，大大超出外科手术后观察出血量的极限，首先应考虑手术区域的出血，故应积极寻找出血原因，早期行手术探查除外手术区域出血的可能；患者术前并无凝血功能障碍，术后大出血后出现凝血功能异常，应考虑消耗性凝血功能障碍，积极寻找出血原因止血是最重要的，单纯的快速无限扩容补充，将造成在丢失凝血因子同时又稀释凝血因子，出现恶性循环。山东中医药大学附属医院在鉴定结论作出后，申请鉴定人员出庭接受质询。在庭审中，鉴定人员称，根据病历的记载，患者在术中及术后出现大出血时，并没有相关的检查、检验能够确定患者的出血原因系凝血功能障碍，此时止血的重要措施就是寻找出血原因，而探查术即为寻找出血原因的措施之一。对此，山东中医药大学附属医院认为，根据患者出血后的表现，能够初步判断其出血原因系手术导致的DIC（弥散性血管内凝血），而山东中医药大学附属医院随后对患者的所有诊疗措施也是针对DIC病理指征进行的对症治疗，治疗结果是出血最终被止住，这说明医院的诊疗措施的正确的，并无过错。因该鉴定，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖预交鉴定费15000元，因到重庆参加鉴定程序，支出交通费5894.82元。山东中医药大学附属医院因申请鉴定人员出庭，支出费用9000元，因到重庆参加鉴定程序，支出交通费、住宿费、餐饮费共计7958元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”关于重庆市明正司法鉴定所作出的鉴定结论，虽然山东中医药大学附属医院主张该鉴定因无血液科医学专家参与鉴定，程序不合法，但其未提交证据证明涉案鉴定必须需要血液科医学专家参与，故对其该项主张一审法院不予认定。对鉴定结论中认定的“山东中医药大学附属医院在对杨秀珍的诊疗过程中，患者术后病情发展的预后重视不够，对上述凝血功能障碍的发病因素认识不足，患者发生大出血后，控制、监控、处理有缺陷（未及时行探查术行手术止血）”，根据鉴定人员出庭时的陈述，鉴定结论中记载的“未及时行探查术行手术止血”，仅是列举的寻找出血原因的措施之一，也就是说，除此之外，山东中医药大学附属医院还应该积极采取其他措施寻找出血原因，而不能单纯的采取快速无限扩容补充的治疗方法。因此，鉴定机构认为山东中医药大学附属医院存在“术后病情发展的预后重视不够，对上述凝血功能障碍的发病因素认识不足，患者发生大出血后，控制、监控、处理有缺陷”的过错情形，而山东中医药大学附属医院提交的证据不足以推翻重庆市明正司法鉴定所作出的鉴定结论，故对该鉴定结论原审法院予以认定。据此，一审法院认定由山东中医药大学附属医院对杨秀珍的损害后果承担85%的赔偿责任。对患者杨秀珍因山东中医药大学附属医院的侵权行为造成的各项损失数额，一审法院认定如下：（一）医疗费。对于王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的2012年2月18日至2012年2月25日期间的住院费用，因本案的鉴定鉴材系患者2012年2月25日后的住院病历，鉴定结论未对山东中医药大学附属医院2012年2月18日至2012年2月25日期间的诊疗行为作出评价，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖亦未提交证据证明山东中医药大学附属医院在该期间的诊疗行为存在过错，故其要求山东中医药大学附属医院赔偿上述医疗费，证据不足，一审法院不予支持。对于王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的10张预交金收据，因预交金收据上明确记载“不作为报销凭证”，且预交金收据中所交纳的医疗费系杨秀珍2012年2月25日后的住院费用，而王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖未对杨秀珍自2012年2月25日至去世期间的医疗费进行结算，故对主张的该部分医疗费，一审法院不予支持。对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的在山东省胸科医院支出的检验费，虽然其称该检验系按照山东中医药大学附属医院的要求进行的，但未提交证据予以证明，故无法证实该费用的支出与山东中医药大学附属医院的诊疗行为有关，故该费用山东中医药大学附属医院不应承担赔偿责任。对于山东省血友病诊疗中心门诊收费票据，该费用并非购买血液的费用，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖未提交证据证明该费用的支出与山东中医药大学附属医院的医疗过错有关，故该费用山东中医药大学附属医院不应承担赔偿责任。对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的济南神农医药连锁有限公司、北京同仁堂济南药店有限公司的发票，因未记载药品名称，无法证实与本案的关联性，故对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的该项费用，一审法院不予支持。对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的2012年2月27日在门诊支出西药费的票据（金额114.72元），因山东中医药大学附属医院对此无异议，其应当予以赔偿。因山东中医药大学附属医院对患者手术期间家属自行购买血液的事实予以认可，故王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的济南市血液供保中心门诊医药费发票（金额3360元）、山东省血液中心门诊医药费收款票据（金额165元），故该部分费用山东中医药大学附属医院应予以赔偿。上述医疗费共计3639.72元，山东中医药大学附属医院应按照85%的比例予以赔偿，即3093.76元。（二）护理费。因王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖与山东中医药大学附属医院均认可杨秀珍自手术后一直住在ICU病房，该病房有专门的医护人员对患者进行护理。对于除此以外的护理依赖情况，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖未提交证据予以证明。此外，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张护理工作由护工及患者子女进行，但未提交向护工支付护理费的证据，亦未提交证据证明患者子女因进行护理而造成的误工损失情况，故对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的护理费不予支持。（三）住院伙食补助费。自2012年2月25日入院至杨秀珍去世，住院共计306天，住院伙食补助费按其住院期间国家机关工作人员出差伙食补助标准每天30元计算，应为9180元，山东中医药大学附属医院应当按照85%的比例承担赔偿责任，为7803元。（四）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，因患者杨秀珍在入住山东中医药大学附属医院后，未发生转院，而王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的交通费发票中没有与入院时间相吻合的发票。此外，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的交通费主要为护理人员往来医院发生的费用，如前所述，因王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖与山东中医药大学附属医院均认可杨秀珍自手术后一直住在ICU病房，该病房有专门的医护人员对患者进行护理，对于除此以外的护理依赖情况，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖未提交证据予以证明，故王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖要求山东中医药大学附属医院赔偿护理人员的交通费，证据不足，一审法院不予支持。（五）死亡赔偿金、丧葬费。根据重庆市明正司法鉴定所出具的鉴定意见书“分析说明”第一项的记载：“……由于上述因素叠加导致凝血功能障碍，难以止血，因其失血性休克，导致心脑功能损害，最终成植物状态。”由此可以证实，该鉴定结论所认定的是山东中医药大学附属医院的诊疗行为与杨秀珍植物状态之间的因果关系及参与度，并未对山东中医药大学附属医院的诊疗行为与患者杨秀珍的死亡结果之间的因果关系及参与度进行评价，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖明确表示对重庆市明正司法鉴定所作出的鉴定结论无异议，且其亦未提交其他证据证明山东中医药大学附属医院的诊疗行为与杨秀珍的死亡之间存在因果关系，故对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖要求山东中医药大学附属医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，一审法院不予支持。（六）营养费。根据王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的山东中医药大学附属医院出具的诊断证明，可以证实患者存在营养不良的情况，应当有加强营养的必要，故对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的营养费一审法院予以支持，山东中医药大学应当按照85%的比例承担赔偿责任，即2618元。（七）护理用品费。患者杨秀珍称植物状态后，因长期卧床，有使用相关护理用品的必要性。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖提交的部分护理用品发票中所载明的商品名称，并非护理用品，且庭审中明确表示仅主张划线部分用品的费用，而划线部分用品的费用共计520.6元，山东中医药大学附属医院应按85%的比例承担赔偿责任，即442.51元。（八）精神损害抚慰金。因山东中医药大学附属医院的部分过错，导致杨秀珍成植物状态，给家属造成了一定的精神痛苦，故一审法院酌定山东中医药大学附属医院支付王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖精神损害抚慰金40000元。（九）鉴定费用。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖因本案司法鉴定预交鉴定费15000元。此外，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖与山东中医药大学附属医院因参加鉴定所支出的交通费、食宿费应属于必要的鉴定费用，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖因此支出5894.82元，山东中医药大学附属医院因此支出16958元（含鉴定人员出庭费用9000元），上述鉴定费用共计37852.82元，山东中医药大学附属医院应按照85%的比例承担责任，即32174.9元。因山东中医药大学附属医院已垫付16958元，其仅需向王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖支付鉴定费用15216.9元。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定判决：一、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖医疗费3093.76元；二、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖住院伙食补助费7803元；三、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖护理用品费442.51元；四、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖营养费2618元；五、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖精神损害抚慰金40000元；六、被告山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖鉴定费用15216.9元；七、驳回原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8880元，由原告王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖负担7795元，由被告山东中医药大学附属医院负担1085元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，一审法院根据山东中医药大学附属医院的申请委托重庆市明正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所根据委托出具相应的鉴定意见书，符合法律规定。经审查，重庆市明正司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的鉴定资格，作出本案鉴定意见的程序合法，针对山东中医药大学附属医院就鉴定意见的异议，该鉴定所予以书面答复，一审开庭时重庆市明正司法鉴定所也派人员出庭接受了质询，山东中医药大学附属医院虽对该鉴定意见不予认可，但其未能提供反证，其否认不成立，一审采信该鉴定意见并无不当。山东中医药大学附属医院不能证明本案存在可以重新鉴定的情形，其要求重新鉴定的请求缺乏依据，本院不予支持。从鉴定意见的内容看，其并未对山东中医药大学附属医院的诊疗行为与患者杨秀珍的死亡结果之间的因果关系及参与度进行评价，且鉴定人员在一审庭审中针对当事人询问“鉴定意见中提到医院的医疗行为与患者的损害后果有直接关系，请问损害后果是什么？”时，鉴定人员回答称是患者的植物状态。可见，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖关于一审对此认定错误的理由不能成立。一审根据山东中医药大学附属医院的过错程度、损害后果，并综合案情对精神损害抚慰金作出认定符合法律规定。杨秀珍住院期间当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天30元，一审按该标准计算住院伙食补助费正确。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖向一审提出诉求的鉴定差旅费即为5894.82元，一审根据该请求作出判决并无不当。根据《诉讼费用交纳办法》规定鉴定人出庭费用属于诉讼费用，一审确定由双方当事人按比例负担符合规定。王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖在二审指定的期限内未提交护理用品费为613.1元的证据，对该上诉理由，本院不予支持。一审关于交通费的认定符合法律规定，王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖对交通费的上诉理由缺乏证据证实，本院不予支持。一审依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定对王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖主张的医疗费进行审查认定正确。综上，两上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8880元，由上诉人王庆梅、王忠雯、王忠云、王忠霞、王忠霖负担4440元，由山东中医药大学附属医院负担4440元。本判决为终审判决。审　判　长　　刘彦亭审　判　员　　陈李丽代理审判员　　宋文华二〇一六年十月二十日书　记　员　　于　颖微信公众号“”