（2016）豫0482民初4268号
裁判日期: 2016-10-20
公开日期: 2016-11-25
案件名称
朱金良与中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
汝州市人民法院
所属地区
汝州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱金良,中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0482民初4268号原告：朱金良，男，1981年7月20日出生，汉族，住汝州市。委托诉讼代理人：韩五松，男，汝州市法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，统一社会信用代码：91410400735531080F。住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园*期*号楼建宏国际。法定代表人：程好喆，男，1976年8月16日出生，汉族，住河南省延津县，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，1984年1月17日出生，汉族，住平顶山市石龙区。原告朱金良与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人保平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱金良及其委托诉讼代理人韩五松、被告太平洋人保平顶山中心支公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱金良向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告给予原告××理赔100000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2012年9月19日，经原被告双方相互协商同意，××保险合同，约定由投保人支付有效的保险金额，在保险合同履行期间，若保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生保险合同约定的××（无论多种或一种），××保险金，合同终止。此后，双方均按约定履行合同。具体内容见保险合同约定条款。2015年12月8日，原告已双耳缓慢听力下降1年半，左耳突发听力下降11个月，右耳突发听力下降半月为主诉入住郑州大学第一附属医院，经该院医师诊断：双耳极重度感音神经性聋，该院于2015年12月10月19时55分在全麻下行“左人工耳蜗植入＋乳突根治术”对我治疗，支付医疗费53604.75元，购买人工耳蜗支付208000元，后出院在家疗养。2016年2月，根据我的实际治疗情况及先前保险合同约定，我向被告要求给予××理赔，2016年3月18日，被告作出理赔决定通知书，认为我的保险理赔申请要求的事项，鉴于未达到重疾标准，公司不能赔付。被告的拒赔行为使原告在经济上受到重大损失，综上所述，原告发生××，被告应按合同约定承担理赔责任。被告太平洋人保平顶山中心支公司辩称，朱金良与被告保险人是在平等自愿的基础上所签订的保险合同，原告向保险人缴纳保费，填写投保单，后保险人向原告签发了完整的保险合同，在保险合同中已详细列明保险责任条款、保险免责条款，并且朱金良本人在收到保险合同后，由其本人签字确认，因此双方的保险合同依法成立无违反法律之处，作为合同的参与双方都应当围绕着保险合同享有权利承担相应的义务。从目前朱金良住院后，其耳朵的听力通过植入人工耳蜗后已恢复部分听力功能，因此根据双方保险合同对双耳失聪的定义，朱金良目前尚不能达到××赔付的要件，因此请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2012年9月17日原告朱金良在被告太平洋人保平顶山中心支公司处签订个人人身保险投保单，朱金良在被告处投保了金享人生终身寿险（分红型）和××保险，9月19日被告给原告出具书面个人人身保险保险单。其中金享人生终身寿险（分红型），每期保险费3280元，基本保险金额100000元；××保险，每期保险费630元，保险金额为主险合同的有效保险金额，上述保险合同生效日均为2012年9月19日，保险费交付方式为：按年（20次交清）；保险期间自2012年9月19日零时起至终身止；或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人和被保险人均为朱金良。在上述保险合同履行期间，原告按约定数额每年向被告缴纳保险费。2015年12月8日朱金良以“双耳缓慢听力下降1年半，左耳突发听力下降11月，右耳突发听力下降半月”为主诉，入住郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为“双耳极重度感音神经性聋”，其听觉诱发电位检测报告单显示：在500Hz、1000Hz、2000Hz刺激声（调制音）时，左耳反应阈值为105dB（分贝）、120dB、无反应，右耳反应阈值为110dB、110dB、105dB。朱金良于12月10日在该院行“左人工耳蜗植入＋乳突根治术”，住院7天，于2015年12月15日出院，个人支付医疗费45036.44元，支付耳蜗植入系统费用208000元。后朱金良向太平洋人保平顶山中心支公司主张理赔，2016年3月18日中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司作出理赔决定通知书，以“未达到重疾标准”为由不予赔付。另查明，金享人生终身寿险（分红型）保险条款中：12.其他需要关注的事项12.1合同终止的特殊处理我们按附加金享重疾合同约定给付××保险金，本合同与附加金享重疾合同同时终止的，除附加金享重疾合同另有约定外，我们不退还本合同的现金价值或保险费。××保险条款中：9.××的定义9.1.13双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。10.释义10.18永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。上述事实，有个人人身保险保险单、人身保险合同、中国太平洋保险股份有限公司金享人生终身寿险（分红型）条款和××保险条款、郑州大学第一附属医院诊断证明书、听力检查报告单、听觉诱发电位检测报告单及原、被告陈述等在卷佐证。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告朱金良在被告处投保金享人生终身寿险（分红型）和××保险，在保险期限内，朱金良被诊断为“双耳极重度感音神经性聋”，属于双耳失聪范围，并支付医疗费及人工其耳蜗费用共计253036.44元，有上述证据为凭，可以作为本案定案的依据。被告以“未达到重疾标准、不属于永久不可逆”等理由拒赔，因该部分免除或减轻保险人责任的条款，被告并未提交证据证实其已用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款的概念、内容及其法律法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，对其辩称理由，本院不予采纳。原告朱金良要求被告支付保险理赔款100000元的请求应予支持。根据保险合同约定，被告按附加金享重疾合同约定给付××保险金后，主合同与附加金享重疾合同同时终止。由于金享人生终身寿险属于分红型保险，本案中原告未予主张红利问题，原告可在被告公司根据分红保险业务的实际经营状况进行核算后另行主张。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告太平洋人保平顶山中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告朱金良100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告太平洋人保平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长 冯利亚审 判 员 杜红侠人民陪审员 王永斌二〇一六年十月二十日书 记 员 吴晓楠附：本判决适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 关注公众号“”