（2015）东商初字第652号
裁判日期: 2016-10-14
公开日期: 2016-11-23
案件名称
王纪坤与同方全球人寿保险有限公司山东分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
日照市东港区人民法院
所属地区
日照市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王纪坤,同方全球人寿保险有限公司山东分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第十八条第一款，第二十三条第一款
全文
山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2015）东商初字第652号原告：王纪坤，农村居民，。委托诉讼代理人：王伟，农村居民。委托诉讼代理人：王均民，日照东港日照街道法律服务所法律服务工作者。被告：同方全球人寿保险有限公司山东分公司，住所地山东省济南市共青团路25号绿地普利中心3401-3404室。诉讼代表人：刘磊，总经理。委托诉讼代理人：吴城龙、李一君，公司职工。原告王纪坤诉被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司（以下简称“同方保险”，原海康人寿保险有限公司山东分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王纪坤的委托诉讼代理人王伟、王均民，被告同方保险的委托诉讼代理人吴城龙、李一君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王纪坤向本院提出诉讼请求：1、要求判令被告支付原告保险金5万元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2012年2月1日，原告通过华康保险代理公司临沂分公司在被告处购买“安康无忧”两全保险和“安康无忧”××保险两份，合同约定原告患××，被告按约定支付××保险金5万元，2012年9月，原告患尿毒症住院治疗。此后原告多次要求被告按照合同约定支付保险金，被告拒不赔偿，请求法院判令被告支付保险金5万元。被告同方保险辩称：1、涉案保险合同系原告亲笔签名，被告已经履行提示与明确说明义务，保险合同合法有效；2、原告带病投保，系故意不履行如实告知义务，严重影响被告承保决定，被告拒赔并解约符合法律规定；3、即使原告不存在未如实告知义务，原告所患××发生在投保之前，不属于保险责任范围；4、原告请求被告支付赔偿金的权利主张已超过两年的诉讼时效。原告围绕其诉讼请求依法提交了如下证据：1、保险合同复印件，证明双方存在保险合同关系，证明被告应当按照保险合同约定履行赔偿保险金的义务。2、拒赔通知书，证明原告已向被告理赔，被告以按保险法第16条规定为由，拒绝理赔，并不退还保险费。3、住院病历，证实原告患××。原告称证据原件都在业务员孔明处，自始至终都是孔明办理的。经被告质证，被告对于原告提交的三份证据真实性均无异议。被告称其公司2015年5月11日签发的理赔决定通知书原告已收到，被告履行拒付解约的行为符合法律规定的期限。被告为证实其答辩主张成立，提供了证据如下：1、人身险投保资料，证明原告已在投保书、投保提示书、保单回执等材料上签名，且未告知既往真实身体情况；2、电话回访录音，证明投保单由原告本人亲笔签名，并对投保单填写完整的内容进行了确认，××告知事项内容由原告本人填写，其存在故意未如实告知的事实；3、理赔申请材料及调查报告���证明原告在投保前即患有××，患病期间投保，属于故意未履行告知义务；4、关于0010352770合同的核保意见，证明原告未如实告知的××足以影响被告核保决定；5、中国人寿再保险股份有限公司网页版核保手册，证明中再公司作为国内最大的再保险公司，其核保手册已得到行业普遍认可，证明高血压并伴有额外的蛋白尿，拒保是行业的通行做法；6、理赔决定通知书及快寄单、投寄记录，证明被告已依法通知原告拒赔并解除保险合同；7、海康附加安康无忧××保险条款，证明原告所患××亦不属于保险合同第2.3条约定的保险责任范围，证明原告权利主张已过诉讼时效。经原告质证，对证据1、3、6的真实性无异议；对其他证据有异议，原告认为回访录音即便真实的，也是保险代理人孔明授意原告所说；被告提供的有关拒赔或者说不利于原告的证据，对原告均没有约束力，被告应当按照保险法第16条规定履行赔偿义务。诉讼过程中，经被告申请，本院调取原告在涉案投保前的两份住院病历（2011年1月及8月）。经庭审质证，原、被告对于病历的真实性均无异议。因庭审中原告主张涉案保险系孔明具体经办，相关保险理赔手续等也交给了孔明，本院向孔明调查核实投保过程，孔明证实其系山东华康保险代理公司临沂分公司的部门经理。华康公司计划在日照设分公司，但是因为业务服务等跟不上，所以没有设立，就以临沂公司的名义销售。原告王纪坤的投保业务由其具体办理，当时是到西湖镇作惠民保险政策宣传，对于有投保意向的人员留了电话，后孔明到原告处办理涉案保险，让原告在投保单等手续上签字，但是对于告知事项、询问事项均未��问，也没有告知相应的法律后果，告知栏的“√”是回来后公司内勤画的。寿险顾问处签名为何是贺林霞，孔明解释为贺林霞是孔明的业务员，当时一起到镇上做宣传，回来后看业务多少再予以划分，这笔业务算作她的，就让她具体再办理了以后的相关手续。至于是否给了原告保险条款，孔明陈述只是给了宣传彩页，上面有保险范围，后来给了保险合同，合同上有条款，为了进行保险理赔，合同又拿回来给了临沂公司田一杰，临沂公司一直让等着，但是一直没有结果。关于业务员贺林霞，因后来不干了，结婚到了山东省五莲县，联系不上，前段时间听贺林霞的妹妹讲在将帅沟居住，但未能向本院提供具体联系方式。根据当事人陈述和本院经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年1月，原告患病到日照市人民医院治疗，入院诊断为脑干出血，出院诊断为：主要诊断脑干出血，其他诊断高血压Ⅲ、肾功能异常。同年8月的住院病历载明主要诊断为慢性肾功能不全氮质血症期、高血压3级、脑干出血治疗后。2012年1月18日，原告向被告投保“安康无忧”两全保险和“安康无忧”××保险，重疾保险金为5万元。被告认可在正常情况下，依照5.1.6条的规定，被保险人双肾功能不可逆衰竭，达到尿毒症期经诊断后进行了至少90天的规律透析或者肾移植手术，可以进行赔付保险金5万元。2012年9月3日至19日，原告患病到日照市人民医院治疗，出院诊断：主要诊断慢性肾功能衰竭，尿毒症期，其它诊断腹膜透析、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、关节炎。诊断证明书与以上内容一致。被告作出的调查报告书载明：调查时间为2015年4月28日，其核实内容载明原告称多次申请理赔，但在2015年4月30日前未收到保险人理赔材料，在重新核保意见理赔调查情况中记载2015年3月17日客户因“慢性肾功能衰竭、尿毒症期”向公司提起重疾理赔。核保意见：由于客户存在明确的投保前高血压、蛋白尿病史，投保时未如实告知，核保意见为自始拒保保单。被告在原告提交的理赔材料上加盖了核对章，但是没有载明收到保险理赔材料的时间。2015年5月11日，被告作出理赔决定通知书，通知书载明：经审核，被保人在投保前检查尿蛋白阳性，有高血压20余年，且多次投保前住院，而在投保时并未将上述情况书面告知本公司，严重影响了本公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定及所投保的保险合同约定，自即日起本公司决定解除上述保险合同，并不退还所缴保险费，同时对于您的索赔申请也谦难给付保险金。本院认为：原告作为投保人暨被保险人在被告处投保“安康无忧”两全保险和“安康无忧”××保险，双方之间保险关系成立且有效，对双方均具有法律约束力。原告在保险期间内患有“慢性肾功能衰竭、尿毒症期”的事实双方亦无异议，本院予以确认。本案双方争议的主要焦点在于原告是否在投保时未如实告知其患有××投保直至被告拒保拒赔的问题。根据��险法解释二第六条的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。被告虽然提交了原告人身险投保资料，证明原告已在投保书、投保提示书、保单回执等材料上签名。但被告未能提交相关证据证实投保时对原告相关告知事项进行过询问，并告知投保人未如实告知的法律后果。虽然上述几份材料中有提示投保人阅读责任免除条款的文字提示，但是均未载明具体的免责条款，也没有条款载明未如实告知拒赔的约定，并且原告投保前病历载明的病情亦非××，其所患有高血压及肾功能异常并不必然会发展成为尿毒症，对于普通百姓而言，其亦难以知晓肾功能异常与发展成为尿毒症的因果关系，同时作为具体办理保险业务的业务员孔明证实在投保时只是让原告在投保人签名处签名，并未向投保人进行过病情询问，也未提示不如实告知会产生拒保、拒赔法律后果��也没有送达过相关责任免除等保险条款，是否履行提示义务在发生争议时，应采用实质判断标准，保险代理业务员是诉争合同缔约的具体经办人、亲历者，其代表被告与原告方缔约，最应当清楚在双方缔约时及缔约前是否履行了该义务，提示义务的履行时间应为投保时或投保前，被告提供的证据尚不能载明其在原告投保时及投保前履行了提示义务，而业务员恰恰证明该义务并未履行，故被告主张拒赔，本院不予支持。虽然被告对孔明的身份在第二次庭审中持有异议，但是原告庭审中自始至终坚持是孔明办理涉案保险，理赔也是通过孔明具体进行操作，孔明的陈述投保理赔细节与原告陈述一致，也符合客观实际，在第一次庭审中被告也未对孔明办理保险业务的事实未予以否认，同时被告也未能提交证据或者证人证实涉案保险具体的经办人不是孔明，其亦未能让合同载明的贺林霞出庭或出具证明证实投保过程，不能证实是否履行了询问及提示说明义务，故对被告的主张不予采信。关于被告主张的诉讼时效问题，被告在调查报告、核保意见中的理赔时间陈述存在矛盾之处，在核对材料上也未注明原告提交理赔材料的时间，孔明也证实原告向其申请理赔，华康公司及保险公司一直未作答复，被告在2015年5月11日签发拒赔通知书，原告于2015年4月17日向本院提起诉讼，故原告主张权利不存在超过法定诉讼时效的问题，对被告的时效之主张，本院不予支持。综上，原告在保险期间内患有××，被告应当按照合同约定支付原告重疾保险金50000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第七款、第十八条、第二十三条之规定，判决如下：被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起五日内给付原告王纪坤保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长 孙 伟审 判 员 常金峰代理审判员 宋 怡二〇一六年十月十四日书 记 员 秦 娟 来源：百度搜索“”