（2016）粤0104民初4105号
裁判日期: 2016-10-14
公开日期: 2016-11-23
案件名称
何伟成与中国人寿保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷2016民初4105一审民事判决书
法院
广州市越秀区人民法院
所属地区
广州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
何伟成,中国人寿保险股份有限公司广州市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十六条第一款
全文
广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0104民初4105号原告：何伟成，身份证住址广州市天河区。委托代理人：何月华，系原告的配偶。委托代理人：陈有火，广东君信律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，地址广州市越秀区。负责人：刘铖。委托代理人：邱妮文，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司律师。委托代理人：冯杰成，系被告公司员工。原告何伟成诉被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告何伟成的委托代理人何月华、陈有火，被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司的委托代理人邱妮文、冯杰成均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何月华诉称：原告与被告于2008年8月8日签订了一份险种组合名称为金钻吉祥卡的保险单。2010年，被告变更合同为金钻吉祥卡09版（合同号码：2010-440100-714-78883172-0），各项险种情况如下：第一项险种名称为国某绿舟意外伤害险（A款），保险金额为48万元。国某绿舟意外伤害保险（A款）利益条款第四条保险责任第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××，本公司根据《人身保险××程度与保险金额给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项××所对应的给付比例给付××保险金。”第五条责任免除规定：“因下列情形之一，导致被保险人身故或××的，本公司不承担给付保险金的责任：……十一、遗传性××，先天性畸形、变形或者染色体异常；……”第十四条释义“意外伤害：指遭受外来的、非本意的、非××的客观事件直接导致身体受到的伤害；先天性畸形、变形或者染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。”第二项险种名称为国某附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为2万元。国某附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任规定：“在附加保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对本被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免配额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金。”第五条责任免除规定：“因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：……三、主合同列明的其他事项。”第三项险种名称为国某附加绿舟住院定额给付医疗保险，保险金额为1.62万元。国某附加绿舟住院定额给付医疗保险第四款保险责任规定：“在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效九十日（按照本公司规定续保的，不受前九十日的限制）后因××在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。”第五条责任免除规定：“因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任；……三、先天性畸形、变形或者染色体异常；……”特别约定：“国某附加绿舟意外费用补偿医疗保险意外医疗无免赔额，给付比例100%。国某附加绿舟住院定额给付医疗保险住院日定额给付90元。”上述保险合同签订后，原告依约支付了从合同签订之日至2012年8月7日的保险费，自2012年8月8日起因被告违法拒绝续保、单方终止了保险合同，原告无法继续支付保险费。2011年3月18日，原告在广东省人民医院行脊髓血管栓塞术时意外发生脊髓损伤，造成四肢瘫痪、二便失禁等严重情形。2011年11月，原告向被告提出了给付第三项险种国某附加绿舟住院定额给付医疗保险的保险金的申请，2012年3月22日，被告向原告依约给付了国某附加绿舟住院定额给付医疗保险金8100元（90天）。2012年6月5日，被告向原告依约给付了国某附加绿舟住院定额给付医疗保险金990元（11天）。2016年3月4日，原告向被告提出了给付第一项险种国某绿舟意外伤害保险（A款）及第二项险种国某附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险金的申请，但是被告以原告因先天性××手术治疗后出险，属于条款约定的免责事由，拒绝给付保险金。原告认为：首先，被告在2010年变更合同时，责任免责条款中增加了“先天性畸形”等情形，明显地免除被告依法应承担的义务且加重原告责任，根据《中华人民共和国保险法》第19条规定，该条款无效。其次，原告现四肢一级××，是因医疗机构的治疗行为造成意外伤害的客观事件，并非先天性畸形直接导致身体受到的伤害，与先天性畸形没有任何因果关系。被告分别于2012年3月22日及6月5日以合同两次给付了第三项险种的保险金，且给付后合同继续有效，充分证明与先天性畸形无任何因果关系的事实。再次，被告在保险合同签订前并未要求原告进行体检，原告也不知道自己患有××。因此，原告的情形符合第一项及第二项险种利益条款约定的保险责任范围。被告的距赔理由无合同依据。故请求法院判令被告向原告给付意外伤害保险金48万元、意外费用补偿医疗保险金2万元。被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司辩称：不同意原告的全部诉讼请求。请求法院驳回原告全部诉讼请求，并由原告承担本案诉讼费。一、本案诉讼时效。原告起诉索赔保险金已经超过了法律规定诉讼时效,本案原告是在2011年的时候患病,所患××是脊椎(脊柱)血管畸形,在2011年的3月7日开始在广东省人民医院住院治疗,到2016年3月3日向被告申请理赔,已经有5年时间,超过了法律规定的两年的诉讼时效。原告在诉讼状中也认可了在2011年开始就在治疗。原告向被告索赔的依据是一份意外伤害保险，但是原告的索赔原因是患有××，是不属于意外伤害保险的理赔情况的。二、原告诉讼中描述的事实有两部分与事实不符。关于险种的约定，本案险种是短期险，是一年签一次的，期满双方同意可以续保，一方不同意就终止，该险种是意外伤害险，而不是以××为给付条件的其他险种，被告与原告签订的合同有新旧两个版本，但是对于本案两份合同所约定的责任范围没有任何改变，没有任何区别。第一份合同条款的第三条、第二份的第四条对保险责任的约定都是一样的，明确了保险责任的范围，是以意外伤害为前提的。本案的原告是因为××而自愿去接受医院对该××所做的治疗，与被告对意外伤害的解释（条款16条释义）是不同的。至于原告的××是否是先天性的与本案的争议焦点无关，无论是否是先天的，都属于××，不是意外伤害。三、原告所患××不属于合同约定的责任范围，原告的诉讼请求没有合同和法律依据。经审理查明：2008年8月7日，原告作为投保人向被告投保了人身意外伤害保险（保险金额为480000元）、国某附加意外伤害医疗保险（保险金额为20000元）、附加住院医疗补贴金保险（保险金额为16200元），被保险人为原告，合同生效日为2008年8月8日，保险期间为1年，该合同人身意外伤害保险条款第三条保险责任约定，在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，被告依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180天内因同一原因死亡，被告按保险金额给付死亡保险金；二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体××的，被告按保险金额及该项××对应的给付比例给付××保险金。第四条责任免除未约定免除事项包括先天性畸形。第十六条释义约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非××的使身体受到伤害的客观事件。该合同国某附加意外伤害医疗保险条款第三条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医疗诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，被告在本合同保险金额范围内依约定给付保险金。该保险合同附加住院医疗补贴金保险条款第三条约定，在本合同有效期内，被保险人遭受意外伤害或者因××在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按住院补贴金额及被保险人实际住院天数减3日给付住院补贴金。被保险人1次或多次住院治疗，被告累计给付住院补贴金以180日为限。此后原告每年续期，保险期间续至2012年8月7日。2010年8月8日原告续期后，该次续期之保险合同所附国某绿舟意外伤害保险（A款）利益条款第五条责任免除约定，因下列情形之一，导致被保险人身故或××的，被告不承担给付保险金的责任：……十一、被保险人的遗传性××，先天性畸形、变形或染色体异常……2011年3月7日，原告因右上肢麻木、左足温度觉减退3年入广东省人民医院住院治疗，于2011年3月18日行C4/5血管畸形栓塞术，原告于2011年5月18日转至中山大学附属第三医院住院治疗，于2011年6月9日出院，出院诊断：1、C4/5颈髓血管畸形术后恢复期（神经平面C6，ASIA：C级）：四肢瘫痪。此后原告继续转院治疗。2012年8月8日，被告向原告发出终止续保通知书，内容为因××原因终止续保原告所投保的国某绿舟意外伤害保险。2016年3月3日，原告向被告提出理赔申请，以原告于2011年3月18日在广东省人民医院行脊髓血管栓塞术时意外发生脊髓损伤导致四肢瘫痪为由要求被告给付意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金。被告于2016年3月17日对原告申请作出拒绝给付保险金通知书，以原告于2011年3月18日因颈椎血管畸形行栓塞术，术后出现双下肢无力等症状，原告本次因先天性××手术治疗后出现，属于条款约定的责任免除事项为由拒绝给付保险金。本案庭审中，关于诉讼时效问题，原告表示本案保险为人寿保险，其诉讼时效应按5年计算，原告于2011年3月7日在广东省人民医院住院治疗，住院若干月之后于2011年9月26日出院才知道原告因治疗行为造成四肢瘫痪的损害结果，原告于2016年3月3日向被告提出理赔申请，未超过诉讼时效。本院认为：《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案保险为意外伤害保险，并非以人的寿命为保险标的，故不属于人寿保险范畴，本案原告请求被告给付保险金的诉讼时效应为两年。原告于2011年住院治疗后出现四肢瘫痪症状，此后于2016年3月3日才向被告提出理赔申请，原告向被告请求给付保险金明显超过了两年诉讼时效，故对原告要求被告给付意外伤害保险金480000元及意外费用补偿医疗保险金20000元的请求本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，判决如下：驳回原告何伟成的全部诉讼请求。本案受理费8800元由原告何伟成负担（予以免交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 钟尉函人民陪审员 曹鸿燕人民陪审员 廖凤若二〇一六年十月十四日书 记 员 张 钊 来源：百度“”