（2016）鲁16民终1616号
裁判日期: 2016-10-14
公开日期: 2016-11-10
案件名称
王洪岩与中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省滨州市中级人民法院
所属地区
山东省滨州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司,王洪岩
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁16民终1616号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市经十路*****号。负责人：武博，总经理。委托诉讼代理人：陈凯，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋培凤，山东齐鲁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王洪岩。委托诉讼代理人：刘树亮，山东纵横家律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司与被上诉人王洪岩因人身保险合同纠纷一案，不服阳信县人民法院(2016)鲁1622民初103号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司上诉请求：请求二审法院撤销阳信县人民法院(2016)鲁1622民初103号民事判决，依法予以改判上诉人承担人身意外伤害保险金50000元；一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实及理由：1.2014年9月9日，山东科宇能源有限公司为46名职工在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，分别为团体人身意外伤害保险(2013版)保额500000元，附加法定十级伤残标准保险(2013版)保额500000元，附加意外伤害医疗保险（2013版)保额200000元。人身保险保险单特别约定第4项为本保单对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准。经山东科宇能源有限公司申请，上诉人对上述保险合同进行批改，增加被上诉人在内的7名被保险人，保额与初次投保相同，批改于2015年1月17日生效，止期为2015年9月12日。2015年7月17日，被上诉人发生意外事故造成伤害，对于其残疾评定，保险合同特别约定中载明，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定。而且附加法定伤残鉴定标准保险(2013版)条款第一部分第一条载明“本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(简称主险合同)依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止，本保险合同效力亦终止;主险合同无效，本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。本保险合同未约定事项，以主险合同为准。”第二部分第二条载明“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”因此，主险和附加险确定的伤残标准不一致时，应以附加险对应的残疾程度为准。综上，被上诉人的残疾程度不应按照《人身保险伤残评定标准》评定，而应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006》评定。一审判决按照主险和附加险叠加的方式判令上诉人支付两份残疾保险金错误。2.投保时，上诉人对山东科宇能源有限公司进行了解释说明，投保人在投保单和两份保险条款上加盖公章予以确认，因此该格式条款对双方均有约束力。被上诉人王洪岩辩称，1.2014年9月9日，山东科宇能源有限公司为76名员工在上诉人处投保了主险团体人身意外伤害保险（13版）、附加投保了法定伤残鉴定标准保险（2013版）和意外伤害医疗保险（2013版）。2015年1月15日，投保人申请增加了包含我方在内的7个被保险人，并对保险合同进行了批改，批改单明确标明批改的险种是团体人身意外伤害保险（13版），保险金额为4900000元，人均保险金额为700000元。根据司法鉴定意见，我方伤残程度为八级伤残，依据团体人身意外伤害保险（13版）条款的规定，保险金应为保险金额的30%，即210000元。一审中，上诉人主张700000元的保险金额包含主险团体人身意外伤害保险（13版）500000元和附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）及附加意外伤害医疗保险（2013版）200000元保额，一审据此进行判决，上诉人上诉又主张按一种保险理赔矛盾。2.人身保险保险单中的特别约定第四项无效。涉案保险单系上诉人在投保人交纳保险费后出具的，该条内容没有经过投保人认可，并且也没有尽到提示注意义务。3.法定伤残鉴定标准保险（2013版）是附加险，属于从合同，不能约束更改主合同条款。而且法定伤残鉴定标准保险条款规定“主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准”，仅针对附加险，不能否定主险。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王洪岩向一审法院起诉请求，判令被告赔付人身意外伤害残疾保险金210000元、医疗保险金2442.43元，鉴定费2000元、复印费40元，合计214482.43元。案件受理费用由被告负担。一审法院认定事实：2015年7月17日5时30分许，原告骑电动车上班途中，行至荆家村附近时被狗绊倒摔伤，上班后感觉不适。经到阳信县中医医院检查并住院治疗14天（入院时间2015年7月17日10时10分，出院时间2015年7月31日14时10分），诊断为脾破裂并做切除手术，右侧第三、左侧第七肋骨骨折，多处软组织损伤，支付医疗费19087.66元，医保报销5431元，个人负担13656.66元。住院前支付门诊费540元，出院后2015年8月1日支付门诊265元，2015年9月27日支付门诊费74元。以上原告个人负担治疗及门诊费合计14535.66元。被告已向原告赔付医疗保险金9106.1元，余额2442.42元至今未赔付。根据原告申请，法院委托博兴县中医医院法医司法鉴定所对原告进行伤残鉴定，该司法鉴定所出具的博兴司法鉴（2016）临鉴字第145号鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人王洪岩因意外摔伤，致脾破裂，脾切除，右侧第三肋、左侧第7肋骨骨折，上述损伤后遗症按照《人身保险伤残评定标准》构成保险八级伤残。原告为此支付鉴定费2000元、病历复印费40元。被告对原告伤情的真实性予以认可，认为原告伤情鉴定标准应以合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2006为准，按此标准王洪岩的伤残等级为七级。另查明，原告系山东科宇能源有限公司员工。该公司于2015年1月14日在被告处为王洪岩等七名公司员工投保团体人身意外伤害保险（2013版），保险单号：AJINM50E0114B000155B，增加保额4900000元，被告出具批单（批单号：BJINM50E0115B000035B）。该批单载明自2015年1月17日零时起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。上述人身保险保险单载明，投保人为山东科宇能源有限公司，被保险人数初始为46人，后批改为76人（被保险人信息详见清单）。承保责任（每一被保险人的保障范围与保险金额祥见清单），险种：团体人身意外伤害保险（2013版）；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）；附加意外伤害医疗保险（2013版）。意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例赔付。保险期间自2014年9月13日零时起至2015年9月13日零时止。特别约定，本保单自保险期限内交费次日生效；发生保险事故后被保险人必须在24小时内通知保险公司；本保单对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/T16180-2006）为准；该保单每位员工仅适用一份，出险时，发现重复投保情形，超出部分保险公司有权拒赔。被保险人保障范围与保额清单载明，每位被保险人团体人身意外伤害保险（2013版），意外伤害保额50万元；附加法定伤残标准保险（2013版），法定十级伤残保额50万元；附加意外伤害医疗保险（2013版），意外医疗保额20万元。该清单中包含原告王洪岩。涉案团体人身意外伤害保险条款（2013版）第11条约定，残疾保险责任，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》《中保协发（2013）88号》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的赔付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担赔付残疾保险金责任。中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金赔付比例为10%，每级相差10%。涉案附加法定伤残鉴定标准保险条款（2013版）第1条约定，本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（下称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止，本保险合同效力终止；主险合同无效，本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。本保险合同未约定事项，以主险合同为准。第2条约定，在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2016年第10号GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB/T18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。残疾程度与保险金给付比例表内容如下：一级/100%，二级/75%，三级/50%，四级/30%，五级/20%，六级/15%，七级/10%，八级/7.5%，九级/5%，十级/2.5%。一审法院认为，山东科宇能源有限公司在被告处为包括原告在内的76名公司员工投保团体人身意外伤害险及附加险，双方的保险合同关系合法成立，并生效。原告作为被保险人之一享有合同权益，原告出险后，依据主险合同约定构成八级伤残，依据附加险约定构成七级伤残，被告理应按合同约定向原告赔付保险金。根据合同约定的团体人身意外伤害险保额50万元，附加法定伤残鉴定标准险保额50万元，附加意外伤害医疗险保额20万元计算。被告应向原告赔付人身意外伤害保险金15万元（50万元×30%），向原告赔付附加法定伤残鉴定标准保险金5万元（50万元×10%），向原告赔付附加医疗险保险金11548.52元（个人负担医疗费14536.66元减免赔额100元，乘以80%的给付比例），扣除被告已向原告支付的医疗保险金9106.1元，赔付余额2442.42元。原告支出的鉴定费2000元，病历复印费40元，虽不在保险范围，但该两项支出是原告为申请涉案保险金支出的必要费用，被告应予赔付。原告主张按70万元保额计算伤残保险金无合同依据，其保险金诉求数额超出上述计算赔付范围部分，不予支持。被告以原告伤残程度及残疾保险金应按附加险评定等级及对应比例给付提出的抗辩，属于被告对合同条款的单方理解和解释，原告则认为被告应按主险合同及附加医疗保险合同承担保险责任。涉案合同条款中存在附加险合同条款否定主险合同条款的情况，此内容违背投保人签订保险合同时增加保险责任，而非减轻保险责任的本意。该附加险条款属于格式条款，条款中减轻保险责任的内容未作出足以引起投保人注意的提示。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款内容无效。涉案主险合同和附加险合同属于两个险种，本案原告遭受的意外伤害，属于该两个险种的保险范围，故被告应按该两个险种的保额分别向原告赔付保险金。被告仅依据附加险向原告赔付保险金的主张，属于规避责任，避重就轻不讲诚信的行为，不予支持。被告辩称原告主张的医疗费属重复主张，与事实不符。其已向原告赔付的只是此次保险事故支出医疗费的一部分，如何计算不得而知。原告不存在重复主张，尚未赔付的医疗费余额部分，被告应予赔付，故被告的此项抗辩，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、第一百零七条规定判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内向原告王洪岩支付保险金204482.42元。二、驳回原告王洪岩其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4517.24元，由原告王洪岩负担150.24元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担4367元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，经涉案投保人申请，2015年1月16日，上诉人对涉案保险进行了批改，批改的险种为团体人身意外伤害保险（13版）。2015年12月24日，被上诉人收到上诉人汇入9106.1元，汇入项目为保费。上诉人提交的被保险人清单没有投保人或被保险人签章。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，双方争议焦点问题是上诉人向被上诉人理赔的依据及保险金数额。上诉人主张应根据涉案附加险附加法定十级伤残标准保险(2013版)为依据计算保险金数额。但根据山东科宇能源有限公司与上诉人订立的保险合同来看，虽然2014年9月9日，投保人为其员工投保了团体人身意外伤害保险(2013版)、附加法定十级伤残标准保险(2013版)、附加意外伤害医疗保险（2013版)，但被上诉人并不包含在其中。而山东科宇能源有限公司申请对涉案保险进行变更，上诉人出具了保险批单予以确认，批单上明确载明变更的险种为团体人身意外伤害保险(2013版)，并不包括其他附加险种。因此根据合同记载，投保人仅为被上诉人在上诉人处投保的是团体人身意外伤害保险(2013版)，因此应根据以上保险条款的约定确认保险金数额。上诉人主张应根据涉案保险单特别约定第4条以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006》作为残疾程度鉴定标准。但在一审时，投保人山东科宇能源有限公司并没有在该保险单上签章确认，而且以上字体没有突出显示，无法证实上诉人对此已向投保人进行了解释说明。而且投保人为被上诉人投保的团体人身意外伤害保险(2013版)约定以《人身保险伤残评定标准》作为评定标准，而且该条款上有投保人的签章，可见，双方对团体人身意外伤害保险(2013版)应适用《人身保险伤残评定标准》作为评定标准达成合意。根据被上诉人提交的鉴定报告，被上诉人构成了《人身保险伤残评定标准》中规定的八级伤残。投保人为被上诉人在内的7名员工共投保金额为4900000元，则每份保险金额为700000元，根据合同约定及双方认可，团体人身意外伤害保险(2013版)中八级伤残的保险金应为保险金额700000元×30%，即210000元。一审中，双方均认可上诉人已向被上诉人支付保险金9106.1元，虽被上诉人主张其为附加意外伤害医疗保险（2013版)中支付的医疗费，但被上诉人并未入保该险种，而且其一审时提供的银行凭证上仅载明为保费。上诉人已支付的该部分保险金应在本案中扣除，则上诉人应支付的保险金数额为200893.9元（210000元-9106.1元）。综上所述，一审判决认定事实有误，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项和第二项之规定，判决如下：一、维持阳信县人民法院(2016)鲁1622民初103号民事判决第二项及一审诉讼费承担；二、变更阳信县人民法院(2016)鲁1622民初103号民事判决第一项为上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内向原告王洪岩支付保险金200893.9元。二审案件受理费3389.65元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担3300元；由被上诉人王洪岩负担89.65元。本判决为终审判决。审 判 长 吴 琦审 判 员 王合勇代理审判员 邵佳宁二〇一六年十月十四日书 记 员 张 玲 来源：