（2016）青01行终77号
裁判日期: 2016-10-14
公开日期: 2016-10-19
案件名称
王金祥与青海省职工医疗保险管理局行政不作为一案二审行政判决书
法院
青海省西宁市中级人民法院
所属地区
青海省西宁市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
王金祥,青海省职工医疗保险管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
青海省西宁市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）青01行终77号上诉人（原审原告）王金祥，身份证号3205231931********，男，汉族，退休职工，住江苏省昆山市玉山镇汉浦新村。委托代理人王燕平，身份证号3205231957********，女，汉族，1957年5月13日出生，住江苏省昆山市玉山镇玉龙东村(系上诉人王金祥之女)。委托代理人张正辉，广东深天正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）青海省职工医疗保险管理局，住所地:西宁市南大街。法定代表人杨玉琳，该局局长。委托代理人李向红，该局总会计师。委托代理人文启龙，该局综合管理科科长。上诉人王金祥因被上诉人青海省职工医疗保险管理局（以下简称省医保局）行政不作为一案，不服西宁市城西区人民法院（2016）青0104行初9号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年8月30日公开开庭审理了本案。上诉人王金祥的委托代理人王燕平、张正辉，被上诉人省医保局的委托代理人李向红、文启龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，原告王金祥系西宁市城北区小桥青年木工厂退休职工，为青海省省级医疗报销参保人员。于2014年3月21日至2014年4月20日住院发生各类费用48160.57元，基本统筹基金支付40304.84元，现金支付7855.73元。于2014年4月25日至2014年5月30日住院发生各类费用19418.46元，基本统筹基金支付16280.46元，现金支付3138.3元。2014年3月13日至2014年11月12日期间发生各类门诊费用106258.7元，其中西药33696元（52盒外购伏立康唑胶囊和出院带药量20盒伏立康唑胶囊）予以合并报销，基本统筹基金支付25878.53元，现金支付4355.02元。被告省医保局根据《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号）文件第五章第二十四条规定“个人账户用于支付参保人员一般门诊的医疗费用，超支自理”。原告王金祥属于异地安置人员，每年个人账户由参保单位提取现金，由原单位一次性以现金方式支付给本人，用于在异地门诊就医使用，其要求报销的85909.35元均为门诊医疗费，应由个人账户支付，超支自理，基本统筹基金不再报销。原告王金祥于2014年办理了“慢性支气管炎及肺气肿”门诊特殊病病种，按照《关于新增14种门诊特殊病慢性病医疗费纳入医疗保险统筹基金报销的通知》（青医保{2012}33号）每年个人账户使用完后，在该疾病药品目录内的门诊医疗费3000元可报销70%。药品伏立康唑胶囊不在门诊特殊病慢性病“慢性支气管炎及肺气肿”病种的报销范围内，故被告省医保局对于出院后门诊购买的药品伏立康唑胶囊无法报销。原审认为，原告王金祥对被告省医保局不予报销门诊各类费用的行为不服，提出审查《关于印发青海省省级职工基本医疗报销实施细则的通知》（青政【2000】111号）文件，该文件发文机关即青海省人民政府有权限制定政府规章，但该文件不属于政府规章，为在青海省普遍适用的规范性文件，经审查，并无违反上位法规定，发文机关有权发布该类型的规范性文件，该文件属于合法有效的规范性文件。根据《关于印发青海省省级职工基本医疗报销实施细则的通知》（青政【2000】111号）第二十四条、第二十六条的规定，原告要求被告报销剩余的医药费85909.35元及至报销部分之日止的利息于法无据;要求被告承担代理人王燕平为本案诉讼往返于昆山—西宁的差旅费共计人民币2500元，原告未提供实际发生差旅费的相关证据，不予支持。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告王金祥的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王金祥承担。宣判后，原审原告王金平不服，向本院提起上诉，称被上诉人省医保局作出的具体行政行为所依据的《青海省省级职工基本医疗报销实施细则》(青政【2000】111号)文件(以下简称《实施细则》)，是一部违反我国《立法法》、《规章制定程序条例》之规定的地方政府规章，被上诉人以该规章为依据作出的行政行为是违法的。原审法院认定涉案《实施细则》属于低于地方政府规章法律效力的规范性文件即俗称“红头文件”，其制定、实施没有违反我国《立法法》和行政法规《规章制定程序条例》的规定，被上诉人的行政行为合法有效，故判决驳回上诉人在原审的诉讼请求，系判决错误：1、根据我国行政诉讼法第六十三条的规定，人民法院审查行政案件，依据法律、行政法规、地方性法规、参照规章。本案中，省医保局作出行政行为的依据是被原审法院认定的“红头文件”，不在上述四类法定依据范围内，故其得到维护的原审判决是错误判决。2、根据行政诉讼法第二条第二款之规定，行政行为包括法律、法规、规章授权的组织作出的行政行为。据此，非国家机关未经授权或者经授权文件低于规章的效力的授权的组织，依法不能做出行政行为，或做出的行政行为无效。本案被上诉人省医保局是一个事业单位，原审判决认定《实施细则》不是地方政府规章，故其不具有授权的权力(或效力)，即没有获得授权就没有做出行政行为的资格，因此，被上诉人作出的行政行为无效，原审法院错误地维护了违法行为。被上诉人省医保局答辩称，作为医疗保险经办机构，省医保局对参保人员对王金祥医药费不予报销的具体行政行为事实清楚，证据确凿，适用法律法规准确，程序合法;城西区人民法院(2016)青0104行初9号判决认定事实清楚、适用法律正确，应于维护支持。提出：1、《中华人民共和国社会保险法》第三章第二十八条规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”2、1998年12月14日，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发【1998】44号)要求，“统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。”2000年9月22日，青海省人民政府《关于印发青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知)》(青政【2000】72号)要求，“各统筹地区要根据本方案制定当地医疗保险制度改革实施办法，经省劳动和社会保障厅审核后报省人民政府批准实施。”2000年12月28日，青海省人民政府印发了《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》(青政【2000】111号)。省医保局按照《实施细则》的相关规定，对参保人员王金祥做出的行政行为，法律依据充分，不属于非法行政行为。3、关于省医保局的法律地位。2010年10月28日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)。《社保法》第一章第八条规定，”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，明确了医保局作为社会保险经办机构具体负责社保保险工作的法律地位。因此，省医保局虽属事业单位，但属于法律授权具有行政权力的事业单位，对参保人员王金祥的行政行为理应受到法律支持。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第一章第八条规定，”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，法律授予省医保局对职工医疗保险基金的统筹和管理的行政执行权，其具备对上诉人王金祥提供医疗保险服务，并作出报销医疗费用决定的行政行为的主体资格。上诉人王金祥及其委托代理人上诉提出，省医保局作为一家事业单位，未经授权对低于规章的文件作出行政行为，系认识错误，该上诉理由不能成立。省医保局依据上诉人王金祥因就医发生的住院及门诊医疗费用，根据《实施细则》、《关于新增14种门诊特殊病慢性病医疗费纳入医疗保险统筹基金报销的通知》等规范性文件，对各类费用予以核实报销或不予报销的行政行为，均是有据可依的，应当支持。本院根据上诉人王金祥及其委托代理人上诉请求，对涉案的青海省人民政府制定并颁布实施的《关于印发青海省省级职工基本医疗报销实施细则的通知》附带审查，认为该《实施细则》系省人民政府依职权制定，是在青海省内普遍适用的规范性文件，合法、有效，在本案中应当适用。原判决认定事实清楚，适用法律、法规正确。上诉人王金祥及其委托代理人上诉意见及理由均不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费50元，由上诉人王金祥负担。本判决为终审判决。审判长 祁小芹审判员 丁笑曦审判员 程晓军二〇一六年十月十四日书记员 闫 玲 来自