（2016）陕0302民初1113号
裁判日期: 2016-10-13
公开日期: 2016-11-22
案件名称
梁东志与健康保险保险合同纠纷一审民事判决书
法院
宝鸡市渭滨区人民法院
所属地区
宝鸡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
梁东志,中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第十四条
全文
陕西省宝鸡市渭滨区人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0302民初1113号原告：梁东志，男，1970年5月生，现租住宝鸡市渭滨区。委托代理人：苏建功，宝鸡市渭滨区桥南地区法律服务所法律工作者。被告：中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司，住所地宝鸡市渭滨区经二路。代表人：李永辉，任总经理。委托代理人：魏海宝，男，1963年3月生，住宝鸡市金台区宝十路，任该公司理赔部经理。原告梁东志诉被告中国人民健康保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院于2016年3月18日立案受理后，依法由审判员贾丽丽适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁东志及其委托代理人苏建功、被告委托代理人魏海宝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年4月26日原告梁东志在被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司投保“守护安康”人身意外险。保险合同约定保险期间为2014年4月26日至2015年4月25日止，保险责任意外残疾保险金5万元，意外医疗保险金6000元。2014年5月26日17时20分许，原告梁东志驾驶陕CCB0**号正三轮载货摩托车沿陈仓大道由西向东行驶时发生交通事故，致原告受伤，事故发生后，原告被送往宝鸡市第三人民医院住院治疗24天，产生医疗费16917.76元。经交强险及商业险报销后剩余2075.33元。原告出院后，经陕西宝鸡正大法医鉴定所鉴定构成十级伤残。此后，原告右腿伤病未痊愈，一直疼痛不止，2016年1月8日再次住院治疗8天，产生医疗费4614.19元。原告出院后与被告多次就赔偿事宜协商未果。为维护原告合法权益，诉至法院请求判令：1、判令被告赔偿原告医疗费6689.52元、伤残赔偿金5000元，共计11689.52元。2、判令被告承担本案诉讼费。被告辩称，请求法院依法驳回原告对我公司的诉求，诉讼费用由原告承担。原告2014年4月26日至2015年4月25日投保守护安康白金卡一张，保险期限为一年，原告发生交通事故后未向我公司报案，原告将医疗费通过其他途径报销，未向我公司申请理赔，原告2016年1月8日再次住院产生治疗费，依据保险合同不予赔偿，保险条款约定，事故发生后180天内的合理且必须的医疗费用我公司可以承担，若超过180天我公司不予承担。原告的诉请不符合理赔范围，请法院依法驳回。经审理查明，2014年4月26日，原告梁东志在被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司投保“守护安康白金卡”保险一份。保险合同约定，该保险适用《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险》条款、《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害医疗保险》条款；意外残疾保险金额50000元，意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例；意外医疗保险金额6000元，免赔额100元，80%给付；意外医疗保险金为被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在扣除投保所在社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及本附加险合同约定的免赔额后，本公司按本附加险合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。保险期间从2014年4月26日至2015年4月25日止。2014年5月26日，原告梁东志发生交通事故，致右髌骨开放性骨折，住院治疗24天。支付医疗费9397.76元。原告伤情经陕西宝鸡正大法医鉴定所鉴定构成十级伤残，后续医疗费为5000元。2016年1月8日原告再次住院治疗8天，产生医疗费4614.19元。原告的医疗费及其他损失经宝鸡市金台区人民法院（2014）金民初字第02100号民事判决书判决，由肇事另一方的保险公司予以赔偿，原告自行承担医疗费及后续医疗费2075.33元。案件审理中，被告对原告伤残等级鉴定提出异议，申请重新鉴定，经依法委托陕西蓝图司法鉴定中心鉴定，原告伤情构成十级伤残。原告前往西安鉴定机构参加鉴定，支付交通费197.6元，产生误工费200元。以上查明的事实有，医疗费票据、宝鸡市金台区人民法院（2014）金民初字第02100号民事判决书、保险卡、保险条款、交通费票据及当事人陈述在卷为凭，这些证据已经举证、质证和本院审查，可以认定。本院认为，原告在被告处购买了“守护安康白金卡”保险，双方间成立了保险合同关系，双方均应依约依法履行各自的权利和义务。原告在保险期间内发生交通事故，构成十级伤残，依据双方意外伤害保险条款约定，被告应当承担支付保险金的义务，保险金数额应当为50000元×10%=5000元。原告自行承担了在交通事故中的医疗费和后续治疗费2075.33元，依据双方意外伤害医疗保险条款约定，被告应当赔偿原告的医疗保险金为（2075.33元-100元）×80%=1578.67元。被告提出重新鉴定，原告主张交通费损失197.6元由被告赔偿，有交通费票据为证，应予认定。原告主张误工费损失200元由被告赔偿，虽未提交相关证据但与实际情况相符，应予认定。被告共计应当赔偿原告的保险金及损失为5000元+1578.67元+197.6元+200元=6976.27元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险合同法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决生效后十日内支付原告梁东志6976.27元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费90元，减半收取45元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方人数提供副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。审判员 贾丽丽二〇一六年十月十三日书记员 樊稼伟 来自：