（2015）嘉桐民初字第3581号
裁判日期: 2016-10-13
公开日期: 2016-12-31
案件名称
朱云龙与嘉兴市康慈医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书
法院
桐乡市人民法院
所属地区
桐乡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱云龙,嘉兴市康慈医院,嘉兴市第一医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第六条第一款，第十六条，第二十二条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
浙江省桐乡市人民法院民 事 判 决 书（2015）嘉桐民初字第3581号原告：朱云龙，男，1959年6月23日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。法定代理人：朱云霞（系原告妹妹），女，1963年2月14日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。委托诉讼代理人：徐银春，浙江建银律师事务所律师。系法律援助。被告：嘉兴市康慈医院。住所地：桐乡市梧桐街道环城北路3118号。组织机构代码：47106183-8。代表人：沈建根，该院院长。委托诉讼代理人：蔡忠全，男，1962年5月20日出生，汉族，住桐乡市。系该院医教科科长。委托诉讼代理人：费晓瑛，浙江嘉诚中天律师事务所律师。第三人：嘉兴市第一医院。住所地：嘉兴市中环南路****号。组织机构代码：47089035-1。代表人：曹浩强，该院院长。委托诉讼代理人：曹伟中，男，1967年8月17日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。系该院医生。委托诉讼代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。原告朱云龙诉被告嘉兴市康慈医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月13日立案受理后，依法由审判员陈娟适用简易程序于2015年12月4日第一次公开开庭进行了审理。后本案依法转为普通程序，由审判员李永华担任审判长，和审判员陈娟、人民陪审员谢晓音组成合议庭，于2016年1月21日第二次公开开庭进行了审理。审理过程中，被告嘉兴市康慈医院申请追加嘉兴市第一医院为被告，原告表示不同意，为查明事实，本院依法追加嘉兴市第一医院为第三人，并于2016年3月4日应被告申请，决定予以司法鉴定。2016年9月18日，本院第三次公开开庭进行了审理。三次开庭，原告法定代理人朱云霞及其委托诉讼代理人徐银春、被告委托诉讼代理人蔡忠全、费晓瑛均到庭参加诉讼，第三人委托诉讼代理人曹伟中、卢庆康参加了第三次庭审。经合议庭评议，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿其残疾赔偿金727074元，前期护理费137802元，营养费58400元，医疗费1000000元，交通费20000元，精神损害抚慰金1200000元，后续护理费1200000元，鉴定费1000元，合计4869876元。审理过程中，原告明确诉讼请求为：残疾赔偿金等要求按照新标准计算，主张的医疗费为后续医疗费，但总的诉请金额不变。事实与理由：2013年8月12日，原告因被人殴打、软组织挫伤等进入嘉兴市第一医院治疗，当天胸部CT扫描未见明显异常。2013年8月25日入院检查：原告意识清，无抽搐，无气急。查体：四肢能活动，四肢肌张力正常等。后因原告精神症状明显，无法配合检查及治疗，嘉兴市第一医院建议转院进一步治疗。2013年8月27日，原告直接从嘉兴市第一医院转被告处住院治疗，当日原告下肢活动自如，能独立行走。2013年8月29日，原告妹妹去看望原告，原告被绑在椅子上，原告妹妹为原告解开绳子，原告仍能行走。2013年9月6日，被告认为原告下肢肌张力下降明显，无法行走。次日，被告建议原告转综合医院治疗，电话通知原告妹妹把人接回，原告妹妹要求下周一即2013年9月9日再出院，被告恐吓原告妹妹，等到下周一就要噩耗传来。原告妹妹无奈之下接出了原告，当日送嘉兴市第一医院治疗。2013年9月10日，经嘉兴市第一医院检查，原告第七胸椎骨骨折伴后移位，骨性椎管狭窄，压迫脊髓。2013年9月16日，嘉兴市第一医院认为原告胸椎骨折压迫脊髓造成截瘫，同时又有××史，建议转浙二医院治疗。原告于2013年9月18日至2013年10月29日在浙二医院住院治疗。2013年12月3日至2013年12月23日在嘉兴市中医院住院治疗。2015年2月3日至2015年3月1日在嘉兴学院附属第二医院住院治疗。在上述治疗期间，原告就赔偿问题多次与被告协商，但无法达成一致意见。2015年3月24日，经嘉兴新联司法鉴定所鉴定，原告的胸7椎体骨折伴脊髓损伤目前遗留后果（遗留截瘫，双下肢肌力Ⅰ级）评定为人体损伤二级伤残，生活自理能力完全丧失，为完全护理依赖等。原告认为，原告进被告处治疗时，双下肢活动自如，能独立行走，出院时下肢肌力明显下降，无法行走，是由胸7椎体骨折所致，此项损伤是原告在被告处住院期间所致。故被告应当赔偿原告所受损失。被告答辩称：其对原告所患××所采取的医疗措施不存在任何过错，故无须承担任何赔偿责任。理由如下：1、原告自2013年8月27日下午2时41分入住被告处治疗前并没有任何书面报告显示其当时不存在“胸7椎体骨折伴脊髓损伤”。2、在所谓的“2013年8月12日原告胸部CT平扫未见明显异常”后至原告于2013年8月25日下午3点01分入住嘉兴市第一医院治疗其间有13天时间，自2013年8月19日摄片检查（尽管同样不存在胸7椎体骨折伴脊髓损伤）至2013年8月25日入住嘉兴市第一医院治疗其间有6天时间，且自2013年8月19日检查之后至原告入住被告处治疗期间没有任何的摄片检查显示其不存在胸7椎体骨折伴脊髓损伤。且原告并非直接由嘉兴市第一医院直接入住被告处治疗，期间有1天的时间空白。3、从医疗文件记载来看：原告在2013年8月27日入住被告处前曾在嘉兴市第一医院进行门诊或住院治疗，门诊记载有“大小便失禁及行走时身体倾斜……”等语。2013年8月25日嘉兴市第一医院入院记录以及出院小结记录均有“右侧肢体无力、神志模糊6天、大小便失禁、全身皮肤多次擦伤”等记载。现病史中描述：患者6天前开始在家中出现右侧肢体无力，右侧肢体能活动，但行走不稳，易向右侧倾倒，有右上肢痉挛样表现，并有神志模糊，有幻觉，大小便不能自控……门诊治疗后症状无好转，无法独立行走……。入院检查描述为：肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，右侧巴氏征阳性……。病程记录为：肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，右侧巴氏征阳性……全身多处皮肤擦伤。病人陪护通知单中描述：活动无力，步态不稳，各种原因生活不能自理，病人下床如厕、行走等活动必须搀扶，该文件有原告妹妹朱云霞签字。首次护理记录中有“全身多处擦伤，部分已结痂、活动障碍、肢体偏瘫”、轮椅行走等记载。××人预防跌倒告知书中述：活动障碍、肢体偏瘫，该文件有朱云霞签字。压疮高度危险级压疮报告表中述：活动方式为轮椅。该文件有朱云霞签字。××人跌倒危险因子评估中述：活动障碍、肢体偏瘫。综上，也即原告在2013年8月19日前及之后早已存在肢体活动障碍之情形，原告出院记录描述有：肌力检查不配合，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性……等描述，所以没有证据证明“原告胸7椎体骨折伴脊髓损伤”是被告的不当医疗行为所致。4、所谓的证人称原告是步行入住被告处治疗不是事实。首先，嘉兴市第一医院的医疗文件明确显示：原告存在活动障碍、肢体偏瘫，轮椅行走。出院描述也有：肌力检查不配合，四肢肌力正常，右侧巴氏征阳性……”等描述。其次，被告医疗文件记载：轮椅入住，检查下肢肌力也为2级。被告提供的证人证言也证实原告是轮椅入住的。且原告住院时被告首次即有肌无力（原因待查）之诊断，嘉兴市第一医院的诊断中原先还有脑梗死，但之后CT检查没有支持，故原告现有的病情不能证明是因被告之医疗行为所造成。××史录中述：由轮椅推入病房。体格检查：下肢肌力2级。谈话记录单中述躯体活动偏差，查体双足及下肢水肿明显，该文件有朱云霞签字。护理记录单中注明为由家属陪同轮椅入住。5、原告是因其精神障碍而入住被告处治疗，所以被告对原告进行治疗时采取保护性措施，家属的证人证言部分内容也证实这一点，所以不存在发生医疗性损伤（跌伤）的基础或前提。且本案中，原告之损害后果，按其陈述，是被告故意伤害所造成。对于此类非医疗行为产生的人身损害赔偿责任，使用侵权责任法关于人身损害赔偿的一般规定，该举证责任在原告而非被告，或者移送公安进行侦查处理。客观上，庭审也已查实，原告对被告医疗行为产生异议是在2014年3月或以后，而此时早已过了院内摄像资料保存期。综上，被告认为其对原告所采取的医疗行为不存在任何过失，无需承担任何责任，故请求驳回原告对被告的诉求。第三人答辩称：原告有××史。2013年8月12日，因被人殴打，软组织挫伤，来其急诊科就诊，当时胸部、上腹部、下腹部CT检查，仅发现脂肪肝，未发现其它异常，当时四肢活动良好，能四处走动。因无明显严重外伤而回家观察，瞩其如有不适，随时就诊。2013年8月18日半夜再次就诊，当时四肢活动自如，但因其大小便不能自控，予以头颅及胸部CT检查，有左侧基底节区腔隙性梗塞灶，予以对症处理，后好转后出院。2013年8月25日下午，又因肢体乏力伴行走时向一侧倾斜来其急诊科就诊，当时在急诊体格检查不配合，未能确定四肢准确的肌力，××区治疗。在其神经内科住院治疗，因多种原因，仅住一天，就予以出院，转到被告处治疗。在其处住院时原告精神症状明显，不穿衣服，自行下床到处走动，入院后予药物控制精神症状，但口服药物、输液治疗原告均不配合，效差，原告精神症状仍明显，到处走动，无法配合检查及治疗，故建议转院进一步诊治。住院时间不足24小时，出院时患者能自行走动。原告在被告处治疗期间，9月6日出现双下肢肌力下降明显，勉强Ⅱ级，双侧巴氏征阳性，头颅CT报告无殊，要求其家属接出院，到综合性医院治疗。2013年9月7日，原告再次来其急诊科就诊，主诉为双下肢无力，坐轮椅进入。当时予以对症处理，查电解质基本正常，排除低钾可能，予以留院观察，9月9日查房发现患者无尿，体检发现膀肮极度充盈，予以导尿，放出2000余毫升尿液，同时发现患者剑突以下皮肤痛觉消失，双下肢肌力O级，约第七胸椎处压痛，考虑胸椎骨折可能，予以摄胸腰椎正侧位片，显示第七胸椎骨折。即请相关科室会诊，在急诊科治疗。认为其医生对原告所患××诊断明确，治疗措施得当；医务人员尊重原告方知情同意权，依法履行告知义务；由于原告同时患有精神症状，无法配合相关治疗故嘱其法定监护人转精神专科医院治疗；原告转院时双下肢活动自如，能自行行动。综上，其对原告的诊疗行为，符合医疗卫生行业法律法规和诊疗常规规范，无任何过错或不当。原告向本院提交了以下证据：证据一，嘉兴市第一医院门诊病历复印件4页（初次记录2013年8月12日）、急诊CT临时报告单复印件1份，证明原告于2013年8月12日至8月25日多次在嘉兴市第一医院治疗，主要治疗的是软组织挫伤、大小便失禁。当时检查胸部未见异常。证据二，嘉兴市第一医院出院记录复印件1份（2013年8月25日至8月26日），证明2013年8月25日检查原告的四肢肌力正常，四肢能活动。证据三，被告的出院记录复印件1份（2013年8月27日至9月7日），证明原告于2013年8月27日至9月7日期间在被告处住院治疗；出院记录上有记录2013年9月6日出现上下肢肌力明显下降。证据四，嘉兴市第一医院门诊病历复印件8页（初次记录2013年9月7日）及MR诊断报告单1页，证明原告于2013年9月7日至9月16日期间在嘉兴市第一医院治疗，而且嘉兴市第一医院诊断原告胸七锥骨折，伴后移位，骨性锥管狭窄，压迫脊椎。证据五，浙江大学医学院附属第二医院出院记录复印件1份，证明原告于2013年9月18日至2013年10月29日期间在浙江大学附属第二医院住院治疗。证据六，嘉兴新联司法鉴定所司法鉴定意见书1份、鉴定费发票复印件1份，证明原告胸七锥体骨折含脊椎损伤，目前是截瘫，评定为人体损伤二级伤残，护理期间从受伤之日起至定残之日，以后的护理是完全护理依赖。证据七，傅国平、徐海金、张亚伟书面证明复印件各1份，证明原告从嘉兴市第一医院出院后直接送至被告处，原告进入被告处的时候能够独立行走。证据八，照片11张，证明原告一年前的身体状况。证据九，傅国平、徐海金、张亚伟的证人证言，证明原告是2013年8月27日从嘉兴市第一医院直接接到被告处治疗的，2013年8月27日原告是能自由行走的，不存在一进入被告处就下肢肌力2级的情况。嘉兴市第一医院出院手续是在2013年8月26日办理的，但是实际住院到8月27日。证据十，2013年8月19日的CT诊断报告单复印件1份，证明2013年8月19日原告胸部平扫是正常的。证据十一，嘉兴市第一医院病人费用归类表1份，证明原告实际出院时间是2013年8月27日。证据十二，嘉兴市第一医院××历、病程记录各1份，证明2013年8月25日原告到该医院检查四肢正常活动。证据十三，嘉兴市第一人民医院护理记录1页，证明原告在2013年8月26日下午15点09分能自行行走，四肢能活动。被告质证意见如下：证据一的门诊病历，本身记载有大小便失禁及行走时身体倾斜，说明原告当时就存在肢体障碍；CT报告单说明的是胸部未见异常，并没有说明胸椎无异常，不能证明原告的证明内容。证据二记载的是8月25日入院，8月26日出院。入院时写明原告右侧肢体无力，神智模糊，六天前出现右侧肢体无力，行走不稳，易向右侧倒，四肢能活动，机体肌力检查不配合，但右侧肢体差于左侧，四肢肌张力正常，全身多处皮肤擦伤。出院情况为四肢能活动，机体肌力检查不配合，四肢肌张力正常，全身多处皮肤擦伤。原告混淆了肌张力和肌力这两个概念。对证据三入住时间没有异议，但认为该病历不能证明原告的主张，在入住的时候诊断有肌无力（原因待查），住院描述是由轮椅推入。对证据四，认为可以证明原告9月7日自被告处出院后到9月10日MR报告单确诊，中间有三天原告不住院，而是在门诊治疗。对证据五没有异议。对证据六鉴定意见书的真实性没有异议，对关联性有异议；鉴定费发票因为是复印件，所以不认可。对证据七，认为应以证人出庭作证的证言为准。对证据八，被告表示同情，但对关联性有异议。前述所有证据，除了鉴定费发票，真实性均无异议。对证据九，认为傅国平和徐海金的证言不能作为本案的证据，与张亚伟的证言也不吻合，傅国平和徐海金连上、下午都弄不清楚，而且对哪个车子都不清楚，张亚伟说了是用轮椅推着得，不管是为了什么，嘉兴市第一医院都写明原告存在肢体偏瘫、活动障碍，活动方式为轮椅，这些文件都有朱云霞签字。张亚伟的证言，有些说法是认可的，轮椅上车、扶着下车都是认可的，对其他不认可。对证据十的真实性没有异议，该报告单陈述胸部平扫未见异常，但是没有胸椎的描述。该报告中有梗塞和肢体乏力六天的描述，事实上在后期的检查中不存在梗塞的问题，所以该报告没有写胸椎正常，该报告本身有误的。对证据十一，认为制表的时间与结帐的时间与出院的时间不一定相同，不能说明原告真实的出院时间。对证据十二、证据十三的真实性均无异议，但认为是电脑记录的瑕疵，与病历中相当部分的内容不一致。第三人质证意见如下：对证据一、二、四、六、七、十、十二、十三没有异议。对证据三，第三人不知情，无法发表意见。对证据五的真实性没有异议，但对记录的内容不知情。对证据八真实性没有异议，以前原告要胖一点，现在更加瘦了。对证据九中傅国平、徐海金的证人证言没有异议，其证言与在其医院诊疗的情况是一致的，当时原告还可以行走；张亚伟的证言，基本上与前两位证人的证言相似，希望法庭予以核实。对证据十一的真实性没有异议，但原告的费用是在26日截止的，出院是27日。被告向本院提交了以下证据：证据一，主管医生的职业资格证和执业证书各1份，证明被告方没有过错。证据二，17次住院的医疗文件，证明被告没有过错。原告入院时的诊断就是肌无力，入院检查时是由家属陪同轮椅推入。原告入院时本身就存在肢体活动障碍。证据三，嘉兴市第一医院××案2份、嘉兴市中医医院××案1份、浙江大学医学院附属第二医院××案1份，证明2013年8月5日原告确实是正常的，但是8月25日到8月26日住院一天，入院时的情况描述和出院小结描述包括护理记录等都记载有肢体活动不正常、肢体偏瘫。嘉兴市第一医院的文件都有朱云霞的签字，活动方式是轮椅。住院小结描述肌力检查不配合，肌张力是正常的。原告的肢体障碍情况在嘉兴市第一医院的时候就存在。8月25日嘉兴市第一医院入院记录中写的很清楚，右侧肢体无力，行走不稳。原告一个人住在家里，为什么发病是不清楚的。原告在被告处住院之前本身就存在这个情况。原告入院被告处的第二天即8月28日，就将原告的情况向街道、司法所反映过，要求转院。证据四，（2015）嘉桐预立字第25号退卷函2份，证明被告不存在过错。证据五，高跃萍的证人证言，证明原告在被告处入院时的情况。原告质证意见如下：对证据一没有异议。对证据二中前面的16次住院，认为与本次医疗损害无关。对本案争议的医疗文件，认为很多内容是单方面制作的，真实性很难认定，材料中2013年9月4日之前如果记载原告下肢肌力2级，则与事实不符，肌力2级脚是不能动的，至于原告9月6日之后的下肢肌力2级的记录，其认为原告的肌力甚至只有0级；××程记录系被告单方制作的，写原告自行要求出院，事实上是被告逼迫原告出院的，住院时由轮椅推入这点也与事实不符；虽然有些资料上面有朱云霞签字，但也只说原告身体差，没有说原告不能行走，签字的时候朱云霞没有看清楚，即使看清楚也不能证明被告的主张。对证据三的真实性没有异议，其认为既然有预防跌倒告知，则证明原告还是可以走的，该证据不能被告的主张。××人不能行走。下肢肌力2级的话应不能走路，但是原告在嘉兴市第一医院的描述是走路不稳，证明原告还能行走的，至少是能站起来的。对证据四的真实性没有异议，但认为举证责任在被告，不能说明被告没有过错。对证据五，认为证人是被告下属的员工，与被告有密切的利害关系，证言真实性有异议。证人当时不可能知道原告是朱云龙，可能是后来才知道的。而且进院的时候证人也没有给原告量过血压。另外，证人即使看到这样的情况，也不能证明被告的证明目的。第三人质证意见如下：对证据一没有异议。对证据二中的最后一次××案记录的真实性有异议，其叙述的情况与第三人的记录及原告来第三人处就诊的情况不一致，且被告在谈话记录中并没有写原告双下肢肌力下降，只写了双下肢水肿，其认为双下肢肌力二级更严重；对其他病案的真实性、合法性、关联性均没有异议。对证据三，第三人病案记载8月26日出院时原告四肢可以活动，8月25日记载了原告可以下床走动，结合几个证人证言及第三人的病案，可以证明原告在第三人处住院期间以及去被告处治疗的时候能够走动，在第三人处时原告确也有行动不便的情况。但原告另有××，也可以造成这种症状。对浙二医院和嘉兴中医医院病案的真实性没有异议，但是具体情况其不清楚。对证据四的真实性没有异议，对其无法完成法院委托鉴定要求，其认为对医疗责任纠纷还是应当委托医学会，这是全世界通行的鉴定方法，让法医对医生的医疗行为进行鉴定，但其不懂医疗规范，难以作出医疗行为是否有过错的鉴定。对证据五，认为证人系被告员工，可信度值得怀疑，且证言内容也仅仅是在服务台上看到原告坐在轮椅上，没有看到原告从车上下来的情况，不能说明当时的实际情况。第三人未向本院提交证据。本院出示了浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见书和函各一份及鉴定费发票2份。原告质证意见如下：对真实性没有异议，对函上面提到的内容第一项委托鉴定事项，认为主要是委托鉴定的要求比较高，所以鉴定机构答复无法鉴定。其认为按照一般常识和网上查询，第七节胸椎暴力性骨折后人是无法站立的。鉴定意见书评定伤残等级是二级，其对结果有异议，认为应当是一级。被告质证意见如下：对真实性没有异议，对委托的要求没有异议，对函的意见，其认为比较客观，确认的骨折发生时间其没有异议，函的内容也证明了其对原告的伤没有过错。对二级伤残的鉴定结论没有异议，原告起诉的时候也是二级伤残。但这个鉴定结论与被告的行为不存在关联性。原告的伤不是被告造成的，与被告没有关系。第三人质证意见如下：对真实性、合法性、关联性均没有异议，但认为不能对医疗过错作出评定，该鉴定意见书没用，建议法院请他们补充鉴定。本院认证意见：原告提交的证据，其中证据一至五、证据六中的鉴定意见书、证据十到十三，综合被告及第三人质证意见，予以确认；证据六中的鉴定费发票仅系复印件，被告又不认可，本院难以确认；证据七，系书面证言，以其出庭作证的证人证言为准；证据八，根据被告及第三人陈述，真实性可以确认，结合其他证据可以确认原告目前胸7椎体骨折遗留截瘫的状态；证据九，其中徐海金、傅国平系政府相关部门工作人员，其证言可信度较高，至于张亚伟，其系原告妹夫，具有利害关系，本院仅对其中和徐海金、傅国平证言吻合部分以及对己方不利部分予以确认。本院认为，综合以上证言和第三人的庭审陈述等，可以证明2013年8月27日上午近中午时分，原告在社区、派出所等工作人员陪同下，直接从嘉兴市第一医院病房出发到被告处住院治疗，到达被告处时，原告下肢能活动，基本尚能行走。被告提交的证据，其中证据一，原告和第三人均无异议，予以确认；证据二，其中前16次在被告处住院的医疗文件，缺乏关联性，不予认定；最后一次住院的××案，系被告提供，其具体记载的内容是否属实或者存有瑕疵，本院将全案综合认定；证据三、四，原告和第三人对真实性均无异议，予以确认；证据五，证人系被告员工，具有利害关系，且其证言无法证明原告到达被告处下车后不能行走，不予认定。本院出示的证据，具有真实性、合法性、关联性，予以认定。根据所认定的证据，结合当事人庭审陈述，本院确认案件事实如下：原告系城镇户口，有长年××史。2013年8月12日，原告主诉“被人殴打至多处伤12小时”到嘉兴市第一医院门诊治疗，胸部CT平扫未见明显异常。同年8月19日，嘉兴市第一医院再次对原告进行胸部CT平扫，诊断报告单显示未见明显异常。同年8月25日，原告先至嘉兴市第一医院门诊治疗，后于当日入院，主诉“右侧肢体无力、神志模糊6天”。入院记录“现病史”载明：原告六天前在家中逐渐出现右侧肢体无力（因患者一个人居住，发病时具体诱因及前驱症状不详），右侧肢体能活动，但行走不稳，易向右侧倒。入院查体：四肢能活动，具体肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，四肢肌张力正常。原告法定代理人签署了病人陪护通知单，××人活动无力、步态不稳，有意外致伤可能，要求原告家属安排人员对原告实施24小时陪护。××人跌倒/坠床危险因子评分中载明“活动障碍、肢体偏瘫”。次日因原告精神障碍明显，无法配合检查及治疗，嘉兴市第一医院建议转院进一步治疗。出院记录载明：四肢能活动，具体肌力检查不配合，四肢肌张力正常。该日6：36分护理记录单载明“右侧肢体活动减少、左侧肢体活动自如，肌力查体不配合”，同日15：09分护理记录单载明“患者意识清，能自行行走”、“四肢能活动，具体肌力检查不配合”。原告于2013年8月26日办理了出院手续，但未及时出院。2013年8月27日上午近中午时分，原告在社区、派出所等工作人员陪同下，直接从嘉兴市第一医院病房出发至被告处住院治疗，到达被告处时，原告下肢能活动，基本尚能行走。同年9月7日，原告自被告处出院，出院时原告系被抬出，无法行走。被告提供的××案“××史录”初步诊断中记载有“肌无力（原因待查）”，其中体格检查记载：原告下肢肌力Ⅱ级；××程记录”8月27日记载“双侧肌力低下，予防跌倒，一级护理，精神科护理常规”，9月2日10：30记载“经常坐着”、“双下肢肌力Ⅱ级”、“今改二级护理”，9月5日记载“今病人在椅子上坐不住，经常往下滑”、“双下肢肌力勉强到Ⅱ级”，9月6日记载“双下肢肌力Ⅱ级”、“双下肢无力，行走困难”，9月7日记载“双下肢肌力Ⅱ级”；8月27日，被告向原告法定代理人朱云霞所作“谈话记录单”中记载的谈话内容有“目前躯体情况偏差”、“查体中双足及双下肢水肿明显”，未曾提到下肢肌力Ⅱ级；“护理记录单”上9月2日9：03载明“经常坐着，走路不稳”，9月3日16：47载明“坐于椅子上”，9月4日9：05至9月6日9：05之间，没有任何护理记录，关于原告的活动情况，××室活动”。被告提供的××案中的出院记录“入院诊断”、“出院诊断”均记载有“肌无力（原因待查）”，“出院情况”则载明“双下肢肌力Ⅱ级”。原告持有的出院记录则无上述记载。另外，两份出院记录“诊治经过”均载明：原告于9月6日出现双下肢肌力下降明显，勉强Ⅱ级，辅助检查中头颅CT报告无殊。被告处具有胸部CT平扫的条件，但始终未曾对原告进行该检查。2013年9月7日晚间，原告因“乏力1天”到嘉兴市第一医院门诊治疗，病历载明“双下肢查体不配合、患者轮椅”。同年9月8日，原告继续在嘉兴市第一医院门诊治疗、留观，次日仍在门诊治疗。同年9月10日，嘉兴市第一医院对原告胸椎、腰椎进行MR检查，诊断报告单显示：约胸7椎体骨折伴后移位，骨性椎管狭窄，压迫脊髓，局部脊髓显示不清。胸、腰椎退行性变。嘉兴市第一医院建议原告尽早转院或住院。同年9月11日至9月16日，原告继续在嘉兴市第一医院门诊治疗，9月16日，病历载明原告“双下肢无活动”、“胸椎骨折压迫脊髓造成截瘫”，原告家属决定转院。同年9月18日到10月29日，原告在浙江大学医学院附属第二医院住院，对胸7椎体骨折伴截瘫进行手术治疗。此后，原告又在嘉兴市中医医院、嘉兴市第二医院等处治疗。2015年3月24日，嘉兴新联司法鉴定所出具鉴定意见书，原告胸7椎体骨折伴脊髓损伤，目前遗留截瘫（双下肢肌力Ⅰ级），评定为人体损伤二级伤残；护理期限建议自受伤之日起至定残前一日止、每天按壹人计算；营养期建议六个月；其后续治疗并发症等医疗费用可参照医疗机构的诊断证明或收费标准；目前进食、大小便、翻身、穿衣洗漱、自主行动等生活自理能力完全丧失，评定为完全护理依赖。本院预立案阶段，就被告医疗过程是否具有过错（包括胸椎体骨折是否是嘉兴市康慈医院造成的）、损害后果及损害后果和过错之间是否具有因果关系，先后委托浙江大学司法鉴定中心、绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定。然两鉴定中心均不予受理。浙江大学司法鉴定中心（2015）函第2-107号函载明“对送鉴材料进行了审阅，对朱云龙的胸椎椎体骨折所形成的原因无法用医学知识解释，（胸椎有肋骨协助维持稳定，在脊柱的胸段是一个由胸椎、肋骨和胸骨组成的桶状结构，与颈椎和腰椎相比，胸椎稳定性好，因活动造成的错位机会较少），无法完成贵院的鉴定要求”。绍兴文理学院司法鉴定中心退卷函载明“经审阅送检资料，不清楚原告的椎体骨折何时形成，难以正确评价嘉兴市康慈医院”。本案审理过程中，应被告申请，本院再次决定司法鉴定。2016年8月3日，浙江大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为原告因胸7椎体爆裂性骨折、脊髓损伤，目前遗有截瘫（双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0-Ⅰ级）的情况，已构成2级伤残；为完全护理依赖，建议护理期限自2013年8月19日起至2015年3月23日（首次定残前一日）止，此后转入护理依赖；营养期限以6个月为宜。另，该鉴定中心对我院委托鉴定的第1、3事项未予受理，其中第1项为：若2013年8月27日原告进入嘉兴市康慈医院住院前尚能行走，是否能基本确定原告的胸7椎体骨折发生的期间（请按在嘉兴市第一医院就医前、嘉兴市康慈医院住院前、嘉兴市康慈医院住院期间以及嘉兴市康慈医院出院后确诊前进行排除和判断）；第3项为：请就嘉兴市第一医院和嘉兴市康慈医院对原告的医疗过程是否具有过错进行评定（包括是否存在误诊、漏诊等延误治疗的情况）；如果有过错，则请评定损害后果与过错之间是否具有因果关系（以参与度表述）。其出具的函载明“2013年8月13日及2013年8月19日的CT未见胸7椎体骨折征象，锥旁软组织无异常。提示该时间无损伤征象。2013年9月10日MRI、2013年9月16日CT明确存在胸7椎体爆裂性骨折征象。上述影像学表现提示胸7椎体骨折时间在2013年8月19日至2013年9月10日期间。贵院委托事项1已经超出本中心鉴定能力范围；贵院委托事项3其致伤方式难以明确。因此，无法对贵院委托事项中1、3进行鉴定”。被告为此支出鉴定费1760元、鉴定出诊费2000元。本院认为，首先，关于原告的致伤时间。原告主张其胸7椎体骨折系在被告处住院期间发生。本院就此先后委托了三次鉴定，然鉴定机构均不予受理。根据浙江大学司法鉴定中心的两次退卷函及鉴定意见书，原告系胸7椎体爆裂性骨折，“胸椎椎体骨折所形成的原因无法用医学知识解释（胸椎有肋骨协助维持稳定，在脊柱的胸段是一个由胸椎、肋骨和胸骨组成的桶状结构，与颈椎和腰椎相比，胸椎稳定性好，因活动造成的错位机会较少）”、“其致伤方式难以明确”，可以知道，胸椎爆裂骨折的发生多与高能创伤有关，如暴力撞击和坠落伤等，但也不能排除活动等造成错位的可能性。关于致伤时间，绍兴文理学院司法鉴定中心退卷函载明“经审阅送检资料，不清楚原告的椎体骨折何时形成”。在本院明确要求鉴定机构对各段期间进行排除和判断的情况下，浙江大学司法鉴定中心2016年8月3日的退卷函也仅表示，原告的胸7椎体骨折发生在2013年8月19日至2013年9月10日期间。上述期间既包括原告在家中的2015年8月19日到8月25日就诊前，也包括在被告处住院的2013年8月27日至2013年9月7日，还包括在第三人处住院及门诊治疗的期间。也即，鉴定机构仅根据原告症状的表象以及病案等送检资料，未排除原告胸7椎体骨折发生在被告处住院期间的可能。且本院注意到，原告在2013年8月25日至嘉兴市第一医院门诊治疗时即主诉“右侧肢体无力、神志模糊6天”；入院记录“现病史”载明：原告六天前在家中逐渐出现右侧肢体无力（因患者一个人居住，发病时具体诱因及前驱症状不详），右侧肢体能活动，但行走不稳，易向右侧倒；入院查体：四肢能活动，具体肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，四肢肌张力正常；××人活动无力、步态不稳，有意外致伤可能；××人跌倒/坠床危险因子评分中载明“活动障碍、肢体偏瘫”。也就是说，原告下肢在2013年8月25日到第三人处门诊并住院时已出现无力、行走不稳等症状，在被告处住院期间下肢状况加重。结合鉴定意见，本院也无法排除原告在被告处住院前已受伤的可能。至于2013年9月7日自被告处出院后至第三人处门诊治疗确诊前，鉴定机构虽未明确排除该期间，然原告自被告处出院时已经瘫痪，且该期间原告在第三人处门诊留观，原告有家属陪护，也无证据显示有意外发生，该期间原告发生骨折的可能性可以排除。其次，关于被告是否应承担责任。即使原告在被告处住院前已经受伤，根据被告的病案材料，其对原告的下肢肌体状况也未充分重视，按被告之病案记载，原告入院时其即发现原告“双下肢肌力Ⅱ级”，但未在当天和原告法定代理人朱云霞谈话时告知该情况，在有条件的情况下也一直未对原告胸部作相应检查，甚至原告持有的出院记录上“入院诊断”、“出院诊断”根本未记载“肌无力（原因待查）”。且根据肌力分级标准，肌力Ⅱ级的患者，仅可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行活动），被告对原告下肢肌力Ⅱ级的记载与证人等证明的原告入院时基本尚能行走的事实不甚相符；被告提供的病案××程记录”中医生于9月2日10：30记载“经常坐着”、“双下肢肌力Ⅱ级”、“今改二级护理”，而“护理记录单”上9月2日9：03载明“经常坐着，走路不稳”，对原告下肢肌力的描述也不相符；被告提供的病案××程记录”中医生于9月5日记载“今病人在椅子上坐不住，经常往下滑”、“双下肢肌力勉强到Ⅱ级”，然而“护理记录单”上唯独这一天没有任何护理记录，被告也自认，病人病情恶化时应当随时记录，另外“出院记录”中又载明“原告于9月6日出现双下肢肌力下降明显，勉强Ⅱ级”，××程记录”中的9月5日。故即使此种情况下，本院认为原告也已提供被告有过错的初步证据，而被告未能举证证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错，应当承担相应的不利后果。故被告对原告之损害后果应承担责任。再次，关于第三人是否负有责任。本院认为，原告2013年8月25日至第三人处门诊并住院，因原告精神障碍明显，无法配合检查及治疗，无法查明原告肌力情况，第三人及时让其转院，并无过错。至于原告自被告处出院后已经瘫痪，也无证据显示第三人医疗行为有任何过错。故第三人无需承担责任。综上，××人思维及行动具有不可确定性，经鉴定原告致伤时间和致伤方式无法确定，被告对原告的损害后果又负有一定责任，综合确认被告承担原告损失50%的赔偿责任。最后，关于原告损失项目与数额问题。残疾赔偿金，根据本地司法实践，应为786852元（43714元/年×20年×90%）。定残前护理费，经计算为113元/天×581天=65653元。营养费，原告主张的标准过高，本院按司法实践确定为900元/月×6月=5400元。后续医疗费100万元，原告未向本院提交任何证据，故不予确认，原告可待实际发生后凭据另行主张。交通费20000元，根据原告病情、就诊时间及地点，本院酌情支持2000元。精神抚慰金1200000元，本院依法支持45000元。定残后护理费，本院认为，考虑到原告的年龄和目前的健康状况，确定先按5年的护理期计算，因原告护理依赖程度为完全护理依赖，本院确认5年的后续护理费为41272元/年×5年=206360元，如之后仍有后续护理费用发生，原告可另行再予主张。鉴定费1000元，没有有证据支持，不予确认。以上损失合计1111265元。由被告赔偿原告555632.50元（1111265元×50%），因其已预付原告20000元，故尚需赔偿原告535632.50元。对原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告嘉兴市康慈医院于本判决生效之日起十日内支付原告朱云龙535632.50元；二、驳回原告其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费45759元，由原告朱云龙负担36603元（免交），由被告嘉兴市康慈医院负担9156元；被告已支出的鉴定费1760元、鉴定出诊费2000元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。在当事人收到《预交上诉案件受理费通知书》后，按通知规定期限、金额预交上诉案件受理费用。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。审 判 长 李永华审 判 员 陈 娟人民陪审员 谢晓音二〇一六年十月十三日书 记 员 陈嫒萍