（2016）豫1323民初2360号
裁判日期: 2016-10-13
公开日期: 2016-12-28
案件名称
王小超与中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
西峡县人民法院
所属地区
西峡县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王小超,中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款，第三十条
全文
河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1323民初2360号原告：王小超，男，汉族，住西峡县。委托代理人：楚永杰，西峡县利民法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负责人：牛增西，经理。410482196602260038住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口（南阳市农行高新支行综合楼东配楼）。委托代理人：马千里、张源，河南梅溪律师事务所律师。特别授权。原告王小超诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月16日受理后，依法适用简易程序由审判员苏晓伟于2016年9月14日公开开庭审理。原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2011年6月10日，原告之妻闫金荣闫某（已故）为原告在被告处购买5份“金瑞人生（C款）终身寿险”及××保险”。××保险”每年保费405元，其中2016年7月20日交第六期保费405元。保险期间为2011年6月10日至终身止，保险金额50000元，受益人为原告，投保人为闫金荣闫某。2016年6月23日，原告因病到南阳市中心医院抢救治疗，诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤；3、××2级，极高危组。2016年6月23日CT报告显示前交通动脉动脉瘤；6月28日视诱发电位报告显示颅内压异常。2016年6月24日实施左前交通动脉动脉瘤支架辅助弹簧圈介入栓堵术，于2016年7月15日出院，住院23天，支出医疗费用127991.06元。诉请被告支付保险金50000元。原告为证明其主张，提供下列证据：1.原告个人身份证、人身保险保险单主险及附加险各一份及2016年7月20日第六期缴费凭证。证明原被告之间存在保险合同关系。2.南阳市中心医院诊断证明书、住院病历、费用明细清单、出院证，证明原告所患××颅内动脉瘤符合理赔条件。被告辩称：××予以理赔，××不予理赔。被告为证明其主张，提供金瑞人生（C款）终身寿险及××保险条款各一份。经审理查明：2011年6月10日，原告之妻闫金荣闫某（已故）为投保人，以原告为被保险人在被告处投保“金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）”及××保险”各5份，其中主险每期保费为1920元，附加险每期保费405元，主险基本保险金额为50000元，附加险保险金额为主险合同基本保险金额，保险期间自2011年6月10日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险条款中载明，“2.3保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因，××，本附加险合同终止：①。②被保险人年满18周岁的，××保险金。主险合同的基本保险金额降为零。9.1××的定义本附加险合同所保障的××，××状态或在医院初次接受下列手术：。9.1.9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。”同时，在合同第六部分“声明与授权”中载明：1、被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称本人）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）做详细解释和明确说明，对此，本人无异议。（注：上述内容为打印字样）本人已阅读保险条款、产品说明和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。（注：上述内容为手写字样）投保人闫玉荣及被保险人王小超在后面签字。2016年6月23日，原告因病到南阳市中心医院抢救治疗，诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤；3、××2级，极高危组。2016年6月23日CT报告显示前交通动脉动脉瘤；6月28日视诱发电位报告显示颅内压异常。2016年6月24日实施左前交通动脉动脉瘤支架辅助弹簧圈介入栓堵术，于2016年7月15日出院，住院22天，支出医疗费用127991.06元。原告以所患××为由诉请被告支付保险金未果诉至本院。上述事实，有原、被告当庭陈述及相关证据在卷佐证，可以作为本案定案依据。本院认为：依法成立的保险合同自成立时生效，保险人应按照合同约定承担相应的保险责任。根据附加险保险合同第9.1.9款被告承保的××良性脑肿瘤对“脑垂体瘤、脑囊肿、××”做了排除性规定。原告所患××，不在合同约定的保险责任范围。该排除性规定虽系保险人提供的格式条款及免除保险人责任的条款，但是该格式条款的排除性规定不存在难以理解或容易引起歧义的其他解释，投保人及被保险人在条款“声明与授权”部分签署了保险人履行了明确说明义务的相关意见，故根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，保险人不存在对免责条款未尽到明确说明义务的情形。故对原告称被告提供保险条款系格式条款、存在理解歧义及未对投保人及被保险人履行说明义务的意见本院不予采纳，对其诉讼请求本院不予支持。对被告辩称原告所患××不属于保险赔付范围的意见本院予以采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：驳回原告王小超的诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元由原告王小超负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 苏晓伟二〇一六年十月十三日书记员 李 明 来自：