（2016）川0121民初2639号
裁判日期: 2016-10-13
公开日期: 2018-07-20
案件名称
四川华晨建筑有限公司与平安养老保险股份有限公司四川分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
金堂县人民法院
所属地区
金堂县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
四川华晨建筑有限公司,平安养老保险股份有限公司四川分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
四川省金堂县人民法院民 事 判 决 书（2016）川0121民初2639号原告：四川华晨建筑有限公司，住所地：德阳市旌阳区。法定代表人：谢述华，总经理。委托诉讼代理人：何光明，四川润坤律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市青羊区。法定代表人：曹敬之，总经理。委托诉讼代理人：杨超，男，1984年9月28日出生，汉族，住成都市武侯区，系平安养老保险股份有限公司四川分公司员工。原告四川华晨建筑有限公司（以下称华晨公司）与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下称四川平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月6日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华晨公司的委托诉讼代理人何光明、被告四川平安保险公司的委托诉讼代理人杨超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告华晨公司向本院提出诉讼请求：1、确认双方签订的《人身保险合同》（团体保单号码：GP2606200055****）第一页中“P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%”约定条款无效；2、判令被告支付原告向被保险人林庆明垫付的工伤赔偿款人民币58910.50元（平安附加加工残疾团体意外伤残保险理赔款48910.50元，平安建筑工程团体意外伤害医疗费理赔款10000.00元）；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告因承建德阳市“皇城上品”项目Ⅰ、Ⅱ标段工程，于2014年3月20日通过平安保险股份有限公司德阳中心支公司（以下称德阳平安保险公司）员工梁清清，在被告处为工地从事施工的员工投保了《平安建筑工程团体意外伤害医疗险》、《平安建筑工程团体意外身故团体定期寿险》及《平安附加建工残疾团体意外伤害保险》，团体投保单号分别为：GP260600055****（Ⅰ标段）、GP2606000557086（Ⅱ标段），保险期限为720天，上述两个标段三个险种的保险费合计32533.60元。原告于当日通过德阳银行天元分行将上述保费支付给德阳平安保险公司，被告于2014年3月24日向原告出具了金额分别为12556.80元、19976.80元的发票各一张。2014年3月26日，被告将人身保险合同两份交付原告签署，并将原告签署盖章回执取回。2014年7月11日，在“皇城上品”Ⅰ标段施工的原告员工林庆明因公受伤，当日入住德阳市第二人民医院，2014年8月15日出院，产生的医疗费10728.06元。2014年8月19日，德阳市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定林庆明受伤为工伤。2015年6月15日，德阳市劳动能力鉴定委员会出具“初次（复查）鉴定结论书”，鉴定结论为：林庆明工伤致残等级为伤残八级，无生活智力障碍。原告除支付林庆明前述医疗费外，还分别于2014年8月19日、2014年9月25日、2014年11月10日、2015年11月16日、2016年1月29日分别向林庆明支付3000元、3000元、3000元、30000元、10000元，合计支付49000元。此后，原告联系被告申请理赔款项，被告以双方在合同首页特别约定“不承担8-10级保险责任”为由，拒绝原告要求支付58910.50元的理赔款请求。原告认为，根据《保险法》规定，原告投保险种系依法实行强制保险的险种，该类保险的保险条款依法应当报保监会批准、备案，被告变更保险条款内容，也应应当报保监会批准、备案。同时，因该合同系格式合同，合同条款属格式条款，案涉诉争条款因违反《合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，被告保险合同的特别约定应确认为无效。故，被告应按保监会审批通过的在保监会备案的格式合同，即《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》设置的条款约定，支付原告垫付的工伤赔偿48910.50元，还应当按《平安建筑工程团体意外伤害医疗险》支付原告垫付的意外伤害医疗费理赔款10000元。被告四川平安保险公司辩称，对原告诉称的事实无异议，原告关于因垫付林庆明医疗费而取得追偿权的主张无异议，但应按照双方合同约定及相关法律法规规定，扣除100元及自费药部分后在10000元限额承担责任。原告关于案涉P1465险种特约约定条款无效的主张不能成立，理由为：首先，在保险合同第十二页中第四条残疾保险责任中第四行最后几个字“除另有约定外。。。”表明，备案条款中已经赋予了当事人双方在合同中另外约定残疾赔付比例的权利。其次，特别约定条款是原被告双方的真实意思表示，被告的残疾保险合同中一般都是按照一到十级赔付，但本案原告在投保时希望降低保费，且该特别约定也经过了原告在合同订立后的书面确认，且并无法律和行政法规禁止该特别约定的内容。第三，原告所称的格式条款一方免除责任排除对方权利不适用本案，前述法条的本意是排除的是对方的法定权利和己方的法定责任。关于原告意外伤残赔偿金的诉请，原告不是本案适格主体，原告没有诉权。根据双方合同约定，本案的保险受益人是林庆明本人，只有林庆明有权向被告提出索赔。此外，即使原告关于特别约定的主张无效成立，但原告诉请金额计算方式错误，应按照10万元的保险金额乘以30%的比例来支付意外伤残赔偿金，而并非原告诉请的金额。本院经审理认定事实如下：对双方当事人无争议的原告诉称的事实，本院予以确认。根据双方的举证、质证及相关陈述，查明如下事实：双方签订的《人身保险合同》（团体保单号码：GP2606200055****）中，《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款》中与本案相关的内容包括有，提示：条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读；第四条保险责任第一款“除另有约定外，本公司按本附加合同所附“工伤伤残程度与给付比例表”规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”中，“除另有约定外”的其余文字进行了加粗。“工伤伤残程度与给付比例表”中内容：一级伤残，给付比例100%，二级伤残，给付比例为90%......八级伤残,给付比例为30%......十级伤残,给付比例为10%。《人身保险合同》（团体保单号码：GP2606200055****）第一页中包括如下内容：P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。关于原告举示的两份投保单、两份投保信息及一份情况说明的认定，因被告认可办理该业务的人员梁清清系德阳平安保险公司的工作人员，结合原告将保费付至德阳平安保险公司及被告向原告出具了保费发票的事实，表明被告认可德阳平安保险公司的行为，情况说明更进一步证明被告委托办理案涉保险业务的受托人为德阳平安保险公司。故，对原告举示的上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。结合德阳平安保险公司与被告均系平安保险公司的分支机构，确认原、被告成立的保险合同系委托德阳平安保险公司代为办理，德阳平安保险公司的行为应当由被告四川平安保险公司承担相关法律后果。关于原告与林庆明达成的《赔偿协议》及“关于解除林庆明劳动关系的决定”的认定，因案外人林庆明未出庭，本院无法确认该《赔偿协议》、“关于解除林庆明劳动关系的决定”的真实性，且该两份证据分别系证明林清明是否将保险金请求权转让给原告及原告解除与林清明的劳动关系，将直接影响原告的重大民事权利。故，对本院对原告举示的上述证据，不予确认。本院认为，根据当事人的举证、质证及陈述，双方争议的焦点为：一、保险合同首页的特别约定的“P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。”对原告是否产生效力；二、原告是否系意外残疾保险金的请求权的适格主体。关于焦点一。根据投保单的签订时间、保费的支付时间及保险合同的生效时间，双方保险合同成立时间为2014年3月20日，保费的支付时间为2014年3月20日，生效时间为2014年3月21日零时起，而被告向原告送达《保险合同》的时间为2014年3月26日。结合投保单、信息载明的内容，表明“投保单”未载明“特别约定”内容，而《人身保险合同》载明了“特别约定”内容，而投保单、《人身保险合同》均系双方保险合同的组成部分。被告于保险合同生效后的第6天才将载明有特别约定的《人身保险合同》交付投保人，对投保人显失公平，由于合同早已成立并生效，且已缴纳保费，作为保险人的被告有违诚信。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，投保单系非格式合同，《人身保险合同》系格式合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款》保险责任中的约定，保险人通过特别约定的方式，从原“工伤伤残程度与给付比例表”中一级至十级均承担保险责任，变更为特别约定仅承担一级至七级的保险责任，显属减轻保险人责任的条款，应当认定为免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单位应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告应当就特别约定作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出明确说明。而本案被告在《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款》保险责任中的“除另有约定外”并未加粗，即引起原告注意还有特别约定，未尽到法定的提示义务。根据《保险法解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。诉讼中，被告也未举证证明就特别约定向原告履行了明确说明义务，故特别约定中就减轻保险人责任的条款对投保人原告不产生效力。关于焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。案涉保单号为GP2606200055****《保险合同》建工意残B款P1465第十条约定“受益人除另有约定外，意外伤残受益人为被保险人”，因无证据证明双方对被保险人进行特别约定，故本保险合同的投保人为原告，被保险人为被告下属安设工程施工工人（100人）。结合此前本院认定，因原告并未取得被保险人向其转让意外残疾保险金的请求权，故原告不属案涉意外伤残保险金请求权的适格主体，无权向被告主张权利。原、被告的其余主张，因与本院查明的事实不符或于法无据，本院不予采纳。综上所述，本案原、被告之间成立的是保险合同关系，原告应当依照保险合同的约定及相关法律规定主张权利。本案受害人林庆明作为案涉保险合同的被保险人，有权依照原、被告签订的保险合同约定获得相应保险金的权利，因其受伤属工伤，也享有获取工伤待遇得权利。被告作为保险合同的一方当事人，只能依照合同约定及法律的规定承担保险责任，工伤赔偿款的赔偿主体并不是被告，且也无证据证明案涉被保险人将意外伤害残疾赔偿金的权利转让给本案原告。故原告关于被告赔偿其向被保险人支付垫付的工伤赔偿款的诉请，因无事实和法律依据，本院不予支持。原告关于被告赔偿其向被保险人支付垫付的意外伤害医疗费10000元的诉请，因被保险人实际损失中的医疗费不能获得双重赔偿，对原告已垫付被保险人实际产生的医疗费可以取得追偿权。故对原告关于意外伤害医疗费的请求，应予支持。根据合同约定，首先应扣除100元，关于自费药，根据本案实际酌定按产生医疗费的15%确定，即被告应支付原告9018.85元【（10728.06元×85%）－100元】。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、原告四川华晨建筑有限公司与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司签订的《人身保险合同》（团体保单号码：GP2606200055****）第一页特别约定中“P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%”条款内容对四川华晨建筑有限公司不产生效力；二、被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付原告四川华晨建筑有限公司9018.85元；三、驳回原告四川华晨建筑有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费689元，由原告四川华晨建筑有限公司负担389元，被告平安养老保险股份有限公司四川分公司负担300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 唐诗进二〇一六年十月十三日书记员 何昕奕 更多数据：