（2016）桂0107行初84号

裁判日期: 2016-10-13

公开日期: 2016-12-31

案件名称

李尉宗与广西壮族自治区社会保险事业局劳动和社会保障行政管理一审行政判决书

法院

南宁市西乡塘区人民法院

所属地区

南宁市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

李尉宗,广西壮族自治区社会保险事业局

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条，第七十条

全文

广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院行政判决书（2016）桂0107行初84号原告李尉宗。委托代理人廖东华，广西桂恒丰律师事务所律师。被告广西壮族自治区社会保险事业局，所在地南宁市民族大道60号。法定代表人王忠平，局长。委托代理人段炼，广西壮族自治区社会保险事业局工作人员。委托代理人朱广新，广西元兴律师事务所律师。原告李尉宗要求被告广西壮族自治区社会保险事业局（以下简称自治区社保局）支付工伤保险待遇一案，于2016年3月30日向本院提起行政诉讼。本院在原告补正起诉材料后，于2016年4月20日立案受理，于同年4月26日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等诉讼材料。本院依法组成合议庭，于2016年6月7日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人廖东华，被告的委托代理人段炼、朱广新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李尉宗于2015年12月14日向被告自治区社保局递交了《工伤保险待遇支付申请书》，要求被告支付医疗费46053.77元、住院伙食补助费600元、一次性伤残补助金98443.07元（8949.37元／月×11个月）、一次性工伤医疗补助金107392.44元（8949.37元／月×12个月）。被告于2015年12月30日作出《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》，其内容如下：李尉宗同志：您的《工伤保险待遇支付申请书》收悉，经研究，现就有关事项答复如下：经核实，广西海外建设集团有限公司于2011年8月至2012年2月为您在我局参加工伤保险，并缴纳工伤保险费。您于2012年1月2日发生事故，2014年6月18日经南宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。根据《工伤保险条例》第三十七条第一款、第二款以及第六十四条的相关规定，您享受一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金待遇。一次性医疗补助金标准按《广西壮族自治区实施﹤工伤保险条例﹥办法》（广西壮族自治区人民政府令第18号）第二十四条第一款相关规定执行。您本人可填报《工伤伤残待遇核定表》一式三份，并提供《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论书》以及用人单位解除或终止劳动关系的证明向我局申请上述待遇。因您在我局参加工伤保险的时间为2011年8月至2012年2月，因此，在工伤保险关系终止之后发生的医疗费用，我局不予支付。原告李尉宗不服提起本案诉讼。原告李尉宗诉称，原告于2011年6月16日与南宁市鹤桥建筑工程劳务有限公司签订劳务派遣合同，后被派遣到广西海外工程有限公司安哥拉项目工作，当地时间2012年1月2日6时30分，原告在安哥拉共和国罗安达市施工现场8区108#楼内二层拆除模板工作时，不慎从脚手架上坠落受伤。原告于2012年12月21日提出工伤认定申请，南宁市人力资源和社会保障局于2014年6月18日作出《认定工伤决定书》（南人社工伤认字（2014）588号），认定原告的受伤为工伤。鹤桥建筑公司不服提起行政复议，南宁市人民政府于2014年9月30日作出南府（2014）156号行政复议决定，维持了南宁市人力资源和社会保障局作出的工伤认定。此后，原告于2015年4月8日在南宁市第二人民医院作最终治疗后申请了劳动能力鉴定，南宁市劳动能力鉴定委员会于2015年7月16日作出了《初次鉴定结论书》（南劳鉴伤字（2015）547号），鉴定结论为：伤残等级八级。南宁市鹤桥建筑工程劳务有限公司不服该鉴定结论而申请再次鉴定，广西壮族自治区劳动能力鉴定委员于2015年10月31日作出了《再次初次鉴定结论通知书》（桂劳鉴伤字（2015）132号），鉴定结论为：伤残等级八级。另查，自2011年8月至2012年2月由广西海外工程有限公司为原告在被告处参保足额交纳了工伤保险。（另注：根据南宁市江南区人民法院（2014）江民一初字第358号民事判决，原告工伤前正常工作期间月平均工资为8949.37元。）依据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《广西壮族自治区实施（工伤保险条例）办法》等法律法规的相关规定，原告因工作原因受到事故且经工伤认定和劳动能力鉴定，应享受工伤保险待遇和伤残待遇，为此，原告于2015年11月3日向被告请求支付工伤保险待遇和伤残待遇，包括：医疗费46053.77元、住院伙食补助费600元、一次性伤残补助金98443.07元（8949.37元／月×11个月）、一次性工伤医疗补助金107392.44元（（8949.37元／月×12个月）。被告于2015年12月30日向原告出具了《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》，但该意见并没有明确一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金的具体数额，其工作人员口头答复原告享受的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金的计算基数约为2000元。同时，被告还明确：因李尉宗在被告处参加工伤保险的时间为2011年8月至2012年2月，因此，工伤保险关系终止之后发生的医疗费用，被告不予支付。综上，由于被告的行政不作为，致使原告无法享受正常的工伤保险待遇和伤残待遇，原告为此依法提起行政诉讼，诉讼请求如下：一、依法支付给原告各项工伤保险待遇共252489.28元，包括：医疗费46053.77元、住院伙食补助费600元、一次性伤残补助金98443.07元（8949.37元／月×11个月）、一次性工伤医疗补助金107392.44元（8949.37元／月×12个月）；二、本案的诉讼费由被告承担。原告李尉宗向法庭提交了以下证据：1、工伤保险待遇支付申请书，证明原告已向被告提交工伤保险待遇支付的申请，被告说的没有按照格式申请，但原告填写表格时被告说补助金不符合条件，且以上证据2-9在申请时已交给被告；2、南宁市鹤桥建筑工程劳务有限公司派遣劳务合同，证明原告的劳动合同关系情况；3、《认定工伤决定书》，证明原告被认定为工伤；4、《行政复议决定书》，证明复议维持工伤认定；5、初次鉴定结论书，证明原告经依法鉴定工伤伤残等级为八级；6、再次鉴定结论通知书，证明原告经再次鉴定工伤伤残等级最终为八级；7、南宁市第二人民医院出院记录、疾病证明书、住院收费收据等，证明原告分别在2012年4月10日至5月2日、2012年11月9日至12日、2015年4月8日至23日因工伤住院治疗情况及支付的相关医疗费用；8、南宁市江南区人民法院（2014）江民一初字第358号《民事判决书》，证明原告工伤前年均工资为8949.37元；9、社会保险缴费证明，证明原告在被告处工伤参保情况；10、关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见，证明原告已向被告申请工伤保险待遇的支付。经质证，被告自治区社保局对原告提交的上述证据1有异议，该申请书的落款时间与我方证据中的申请书不一致，但是其他内容一致，另根据相关法规规定申请工伤保险待遇应当按照法定要式提供材料；对证据2-9与关联性有异议，原告没有向我方提交过这些材料，且参保的单位与工伤认定的工作单位不一致；对证据10无异议。被告自治区社保局辩称，一、被告依法具有经办原告社会保险业务的行政主体资格和行政职权。二、被告与原告的工伤保险法律关系等事实。（一）原告在我局参加工伤保险及缴费情况。经核实，广西海外建设集团有限公司于2011年8月至2011年9月和2011年11月2012年2月（共6个月）为原告在我局参加工伤保险，并缴纳工伤保险费，原告参加工伤保险并缴费的6个月中缴费基数均为1965元，根据《工伤保险条例》第六十四条其月平均月缴费工资为1965元。（二）工伤保险法律关系。在本案中的工伤保险法律关系的客体为：在工伤保险法律时限内（即申报参保缴费至停保），原告为投保人从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害，被告向被保险人或受益人核定并支付工伤保险待遇的行为。工伤保险法律关系内容在本案中表现为：投保人依法为其劳动者申报工伤保险参保缴费，被保险人或受益人因在投保人处工作并出现工伤事由，保险人依法核定支付工伤保险待遇。（三）原告反映的工伤情况。原告于2012年1月2日在安哥拉共和国罗安达（Luanda）市施工现场工作时受伤，2014年6月18日，经南宁市人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》（南人社工伤认字（2014）588号）认定为工伤。2015年10月31日，经广西壮族自治区劳动能力鉴定委员会《再次鉴定结论通知书》（桂劳鉴伤字（2015）132号）鉴定为：伤残等级捌级。三、原告未按法定要求申报领取工伤保险待遇。（一）未按法定程序申报领取一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。根据《劳动和社会保障部办公厅关于印发﹤工伤保险经办业务管理规程（试行）﹥的通知》（劳社厅发（2004）6号）第五章待遇审核与支付第四十三条“进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》，并要求其提供以下证件和资料：（一）居民身份证或户口簿；（二）工伤认定结论；（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料”等法律法规和政策的规定，原告应当依法提供《工伤保险待遇申领表》、《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论书》及用人单位解除或终止劳动关系的证明等材料向被告申请工伤保险待遇。而在本案中，原告未向被告提供以上材料，仅提交《工伤保险待遇支付申请书》，不符合有关法规和政策要求。（二）如其在2015年12月14日向被告提交的《工伤保险待遇支付申请书》反映的情况属实，可以依法享受的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金及标准。根据《工伤保险条例》第三十七条和《广西壮族自治区实施﹤工伤保险条例﹥办法》（广西壮族自治区人民政府令第18号）第二十四条等法律法规和政策规定，结合原告八级伤残的事实，其可以从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金的标准为：11个月的本人工资（计算公式：1965元／月×11个月=21615元）；如其与用人单位广西海外建设集团有限公司终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金的标准为：12个月的本人工资（计算公式：1965元／月×12个月=23580元）。（三）原告要求从社保基金支付其2012年3月7日至2015年4月23日的医疗费46053.77元和住院伙食补助费600元，无政策法律依据。1、未按法定程序申报享受工伤医疗待遇。根据《劳动和社会保障部办公厅关于印发﹤工伤保险经办业务管理规程（试行）﹥的通知》（劳社厅发（2004）6号）第四十七条、第四十八条、第四十九条、第五十条、第五十一条和《工伤保险条例》第三十条等政策法规规定，原告应当先申报后享受该项待遇。但是原告至今未按以上法定程序申报工伤医疗待遇，也未依法提供相关材料。2、原告要求从社保基金支付其2012年3月7日至2015年4月23日的医疗费和住院伙食补助费无事实和政策法律依据。根据《工伤保险条例》第十七条，用人单位未为原告申请工伤认定，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。另根据《工伤保险条例》第三十七条和《广西壮族自治区实施＜工伤保险条例＞办法》第二十四条规定，原告在用人单位解除劳动合同停止缴纳工伤保险费用之后所发生的医疗费用和伙食补助费，是原告在2012年2月终止工伤保险关系后所发生，被告不应当支付。3、住院伙食补助费标准。根据《广西壮族自治区人民政府关于贯彻实施﹤工伤保险条例﹥有关问题的通知》（桂政发（2011）73号）第二条第一款“住院伙食补助费标准。工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费标准为每人每天15元。”综上所述，原告仅于2015年12月14日递交了《工伤保险待遇支付申请书》，此申报形式不符合申请领取工伤保险待遇的法定要求，被告于2015年12月30日做出了《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》。但原告并未按照答复内容依法定程序提出申请，造成被告无法进行核定，无法做出具体行政行为。被告认为，原告没有依照法定程序提出享受保险待遇的申请，被告也无法依申请做出具体行政行为即对原告的保险待遇进行核定，依照《工伤保险条例》第五十五条第五款的规定，原告未经核定直接向法院提起诉讼不符合法定程序，法院应驳回起诉。被告自治区社保局在答辩期限内，向本院提交了作出被诉行政行为的证据、依据：证据有：1、工伤保险待遇支付申请书（2015年12月14日），证明原告提出工伤保险待遇申请；2、《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》（2015年12月30日），证明被告告知原告依法申请工伤保险待遇的程序和条件；3、签收记录，证明原告代理人廖东华已收到该答复意见；4、参加社会保险人员变化情况表（2011年7月8日），证明原告于2011年8月起在被告处参加工伤保险并缴费，停缴前的月缴费工资为1965元；5、参加社会保险人员变化情况表（2012年2月28日），证明原告于2012年3月起在被告处停止工伤保险缴费，停缴前的月缴费工资为1965元；6、广西海外建设集团有限公司为职工李尉宗缴纳工伤保险费情况，证明原告于2011年8月至2011年9月，2011年11月至2012年2月在被告处参加工伤保险并缴费，参保的6个月缴费基数均为1965元／月。依据有：《中华人民共和国社会保险法》、广西壮族自治区机构编制委员会《关于印发广西壮族自治区社会保险事业局机构编制方案的通知》（桂编（2013）117号）、《工伤保险条例》、《广西壮族自治区实施﹤工伤保险条例﹥办法》（广西壮族自治区人民政府令第18号）、《劳动和社会保障部办公厅关于印发﹤工伤保险经办业务管理规程（试行）﹥的通知》（劳社厅发（2004）6号）、《广西壮族自治区关于贯彻实施﹤工伤保险条例﹥有关问题的通知》（桂政发（2011）73号）。经质证，原告对被告提交的证据1的真实性、合法性和关联性没有异议，认为正好说明了原告已向被告提出工伤待遇申请；对证据2的真实性、合法性和关联性没有异议，正好说明被告收到了原告的工伤保险申请及没有按照规定答复原告；对证据3的真实性、合法性和关联性没有异议；对证据4的真实性、合法性和关联性没有异议，说明原告确实在被告处缴纳社会保险费；对证据5-6的的真实性、合法性和关联性没有异议。经庭审质证，本院对本案证据作如下认定：原告提交的证据10和被告提交的全部证据各方当事人对其真实性、合法性和关联性均无异议，可以作为本案的定案依据；原告提交的证据1落款时间与被告处的申请书不一致，应以被告收到的申请书为准，该证据不能作为本案的定案依据；原告提交的证据2-9具备真实性，本院对其真实性予以确认。经审理查明，原告李尉宗被南宁市鹤桥建筑工程劳务有限公司派遣到广西海外工程有限公司位于安哥拉共和国项目工地工作，当地时间2012年1月2日6时30分，原告在施工现场受伤。经原告申请，南宁市人力资源和社会保障局于2014年6月18日作出南人社工伤认字（2014）588号《认定工伤决定书》，认定原告的受伤为工伤。广西壮族自治区劳动能力鉴定委员于2015年10月31日作出了《再次鉴定结论通知书》（桂劳鉴伤字（2015）132号），鉴定结论原告的伤残等级为捌级。广西海外建设集团有限公司于2011年8月至9月、2011年11月至2012年2月向被告缴纳了原告的工伤保险，并缴纳工伤保险费。原告李尉宗于2015年12月14日向被告自治区社保局提交了《工伤保险待遇支付申请书》，要求支付前述工伤保险待遇。被告于2015年12月30日作出《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》（以下简称《答复意见》），答复内容如前所述。原告不服向本院提起行政诉讼。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告自治区社保局作为自治区社会保险经办机构在其管辖范围内具有审核和支付工伤保险待遇的法定职责。《劳动和社会保障部办公厅关于印发﹤工伤保险经办业务管理规程（试行）﹥的通知》（劳社厅发（2004）6号）第四十三条规定：“进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》，并要求其提供以下证件和资料：（一）居民身份证或户口簿；（二）工伤认定结论；（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。”本案中，原告已向被告自治区社保局提交《工伤保险待遇支付申请书》，但其并无证据证明其已提交工伤认定结论等相关材料供被告审核，被告作出《答复意见》告知原告“可填报《工伤伤残待遇核定表》一式三份，并提供《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论书》以及用人单位解除或终止劳动关系的证明向我局申请上述待遇”并无不当，因此，原告要求被告支付工伤保险待遇的理由不成立，对其诉讼请求本院不予支持。但是，被告作出的《答复意见》中亦明确答复“因您在我局参加工伤保险的时间为2011年8月至2012年2月，因此，在工伤保险关系终止之后发生的医疗费用，我局不予支付”，上述答复内容已经构成拒绝性答复。对此，本院认为，工伤保险的立法目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，原告作为职工在发生工伤事故后有权要求工伤保险经办机构支付相应工伤保险待遇，虽然自2012年3月原告的工伤保险关系终止，但该终止行为发生在工伤事故之后，原告在工伤事故发生之时已正常缴纳工伤保险费，被告不能以此作为拒付相关工伤保险待遇的理由，并且，根据《劳动和社会保障部办公厅关于印发﹤工伤保险经办业务管理规程（试行）﹥的通知》（劳社厅发（2004）6号）第四十四条“社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：（一）工伤认定结论；（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；（四）工亡职工供养亲属有关证明资料”的规定，被告在参保缴费方面审核的内容应为“该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况”，因此，被告答复不予支付工伤保险关系终止之后发生的医疗费用缺乏法律依据，对上述答复内容本院予以撤销。综上所述，原告要求被告支付工伤保险待遇的诉讼请求和理由不成立，本院不予支持，但被告作出的《答复意见》中不予支付工伤保险关系终止之后发生的医疗费用的内容缺乏法律依据，本院依法予以撤销。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（二）项的规定，判决如下：一、撤销被告广西壮族自治区社会保险事业局于2015年12月30日作出的《关于李尉宗申请支付工伤保险待遇有关问题的答复意见》中关于不予支付“工伤保险关系终止之后发生的医疗费用”的答复内容；二、驳回原告李尉宗的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告李尉宗负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内向南宁市中级人民法院预交上诉费，逾期不交也不提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。审　判　长　韦　炜审　判　员　颜　瀚人民陪审员　方　微二〇一六年十月十三日书　记　员　覃琳洁附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。来源：百度“”