（2016）陕0302民初2448号
裁判日期: 2016-10-13
公开日期: 2016-11-22
案件名称
向源公司诉恒大人寿保险公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
宝鸡市渭滨区人民法院
所属地区
宝鸡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宝鸡向源中药饮片有限责任公司,恒大人寿保险有限公司陕西分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第四十六条
全文
陕西省宝鸡市渭滨区人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0302民初2448号原告宝鸡向源中药饮片有限责任公司，住所地陕西省宝鸡市高新开发区宝钛路中段68号，统一社会信用代码91610301741250920W。法定代表人郭惜光，任公司执行董事。委托代理人李继胜，陕西东英明律师事务所律师。被告恒大人寿保险有限公司陕西分公司，住所地陕西省西安市碑林区雁塔路北段9号中铁第壹国际A座，统一社会信用代码916100005671352727。代表人颜毅军，任分公司总经理。委托代理人常钰龙，女，1988年2月17日生，住北京市海淀区，该公司员工。委托代理人仝力，男，1965年9月7日生，住西安市户县，该公司员工。原告宝鸡向源中药饮片有限责任公司（以下简称“宝鸡向源公司”）诉被告恒大人寿保险有限公司陕西分公司（以下简称“恒大人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2016年7月15日立案受理。依法由审判员刘鸣适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宝鸡向源公司的委托代理人李继胜、被告恒大人寿保险公司的委托代理人常钰龙、仝力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宝鸡向源公司诉称，被保险人李宏军系原告宝鸡向源公司的员工。2013年4月19日，原告宝鸡向源公司作为投保人通过保险代理员马陇萍在被告恒大人寿保险公司陕西分公司的前身中新大东方人寿保险有限公司投保，为被保险人李宏军投保了两份个人意外伤害保险，保单号为000015240882507、000015240775507，保险期限至2014年4月19日。2014年2月28日，被保险人李宏军因发生无责任交通事故致伤残。2015年9月，渭滨区人民法院对被保险人李宏军因交通事故所受伤害，做出了（2014）渭滨民初字第02060号民事判决书。2016年5月5日，被保险人李宏军将前述两份保险单项下的保险金请求权转让给了原告宝鸡向源公司。此后，原告宝鸡向源公司向被告恒大人寿保险公司陕西分公司申请保险理赔，但被告却以被保险人李宏军的伤残等级还需要重新鉴定为由不予理赔，而与原告酿成纷争。故诉至法院请求依法判令：1、被告支付原告保险金41230元；2、本案诉讼费由被告承担。被告恒大人寿保险公司辩称，原告是根据道路交通事故受伤人员的残疾鉴定标准请求赔付，与保险法的规定不符合，应该对被保险人进行人身保险残疾鉴定后才能判定被保险人的残疾程度，然后根据保险要求确定赔付数额；原告没有提供原始的医疗费发票进行理赔，如果已经有保险公司赔付过，应该有分割单，已经赔付的部分不再赔付，被告只赔付剩余部分；根据保险条款的规定，诉讼时效为两年，交通事故发生在2014年6月份，原告起诉已经超过了两年的诉讼时效，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年4月19日，原告宝鸡向源公司作为投保人，在被告恒大人寿保险公司的前身中新大东方人寿保险有限公司陕西分公司购买了两张“和谐人生综合意外保险卡D卡”，为其员工被保险人李宏军投保了两份个人意外伤害保险，保单号为000015240882507、000015240775507，保险期限自2013年4月19日至2014年4月19日，保险责任在该保险卡网上激活注册的第三日零时开始。该保险卡在激活时，可显示相关的保险责任及保险金额等保险合同格式条款。该险种保险条款规定，被告将按照被保险人在公司网上公布的职业分类表对应的职业核定保险责任；被保险人遭遇意外伤害事故，按照《人身保险伤残评定标准与代码》评定伤残，并按相应的比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金；受益人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年；本公司给付的意外伤害医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过被保险人发生的符合保险合同签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。其中《人身保险伤残评定标准与代码》字体加大、拖黑显示。2014年2月28日，被保险人李宏军驾驶陕CC24**号轻型普通货车与他人发生交通事故，造成原告受伤的交通事故。经太白县公安局交通管理大队认定，原告无责任。2015年9月，本院做出（2014）渭滨民初字第02060号民事判决书，认定原告因伤住院41天，构成一处八级伤残、两处十级伤残，损失包括医疗费77278.93元等共计324073.41元，均由永安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司予以赔偿，该判决现已生效。事发后，原告曾向被告的保险代理员马陇萍报案，马陇萍将理赔材料报送被告后，被告经审查以资料不齐退回，马陇萍将所需材料向原告作了书面注明，并于2015年12月2日作了理赔登记。2016年5月5日，被保险人李宏军将前述两份保险单项下的保险金请求权转让给了原告宝鸡向源公司。原告于2016年7月书面通知了被告。另查，被保险人李宏军在发生交通事故时为小货车司机，对应的职业类别为4级。相应的普通意外伤害保险金额为6万元；意外医疗保险金额为8000元，免赔额100元，赔付比例60%；意外住院津贴保险金额为30元/天，免赔额3天。原被告双方均认可被保险人李宏军伤情按照《人身保险伤残评定标准与代码》的标准应评定为十级伤残。以上事实有原被告陈述、保险卡、本院（2014）渭滨民初字第02060号案件民事判决书及相关案件材料、保险金权益转让协议及通知、《人身保险伤残评定标准与代码》、保险条款及庭审笔录等在卷为凭，经庭审举证、质证，证据充分，为本院确认。本院认为，本案原告在被告处为被保险人李宏军投保个人意外伤害保险，双方通过网络签订了人身保险合同，保险事故发生后，被保险人作为受益人已将保险金请求权转让给本案原告，符合法律规定，被告理应依据保险合同支付原告保险金。被告辩称被保险人2014年2月发生交通事故，原告直至2016年7月才起诉，已超过合同约定的两年诉讼时效，因投保及索赔均可通过被告公司的代办人员办理，而原告明确提出已在诉讼时效内向代办人马陇萍提出索赔，并提交了该代办人所写的便条、理赔登记本、情况说明等，被告并未提供相反证据，故对其主张本院不予支持。被保险人李宏军虽在交通事故案件纠纷中，经相关鉴定机构鉴定为一处八级伤残、两处十级伤残，但根据双方的签订的保险合同相关条款规定，被保险人遭遇意外伤害事故，按照《人身保险伤残评定标准与代码》评定伤残，而按照该伤残评定标准对照，被告仅同意认定被保险人构成十级伤残，原告在庭审后也同意按照十级伤残计算意外伤残保险金，故被告应支付原告意外伤残保险金12000元（60000元×10%×2）。被保险人李宏军受伤住院41天，合同约定意外住院津贴保险金额为30元/天，免赔额3天，故被告应支付原告意外住院津贴保险金2280元（30元×38天×2）。被告辩称医疗费已经赔付的部分不应再重复赔付，而原告受伤产生的医疗费77278.93元已由永安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司予以赔偿，故其不再给付医疗保险金。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此人身保险的被保险人可以获得双重赔偿，被告应当支付原告意外伤害医疗保险金。合同约定意外医疗保险金额为8000元，免赔额100元，赔付比例60%，故被告应支付原告意外医疗保险金9480元（7900元×60%×2）。双方签订的保险合同相关条款规定，被告给付的意外伤害医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过被保险人发生的符合保险合同签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，该格式条款减轻了保险人责任而未通过字体加大、拖黑等方式足以引起投保人的注意，故不产生相关效力。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条的规定，判决如下：一、被告恒大人寿保险有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告宝鸡向源中药饮片有限责任公司意外伤残保险金12000元、意外住院津贴保险金2280元、意外医疗保险金9480元，以上共计23760元。二、驳回原告宝鸡向源中药饮片有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费830元，减半收取415元，由宝鸡向源中药饮片有限责任公司承担165元，被告恒大人寿保险有限公司陕西分公司承担250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。审判员 刘鸣二〇一六年十月十三日书记员 李辉 来自：