（2016）粤01民终10567号

裁判日期: 2016-10-13

公开日期: 2016-10-25

案件名称

冼敏杰与暨南大学附属第一医院医疗损害责任纠纷2016民终10567二审民事裁定书

法院

广东省广州市中级人民法院

所属地区

广东省广州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

暨南大学附属第一医院,冼敏杰

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

全文

广东省广州市中级人民法院民事判决书（2016）粤01民终10567号上诉人（原审被告）：暨南大学附属第一医院。法定代表人：黄力，该院院长。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托代理人：杨景哥，系该医院员工。被上诉人（原审原告）：冼敏杰。委托代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人暨南大学附属第一医院（以下简称暨大一院）与被上诉人冼敏杰医疗损害责任纠纷一案，暨大一院不服广东省广州市天河区人民法院(2014)穗天法民一初字第211号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：患者罗某乙，1942年10月7日出生，2013年11月14日宣告临床死亡。罗某乙儿子为冼敏杰。患者罗某乙因双侧结节性甲状腺肿于2013年10月23日前往暨大一院住院治疗，住院期间实施了腔镜双叶甲状腺全切除+峡部切除+双侧喉返神经探查术；术后一天，患者突然呼之不应，面色紫绀，不能触动颈动脉搏动，呼吸心跳骤停，确诊为甲状腺术后出血，在床边实施颈部血肿切开，随后送手术室行甲状腺手术创面探查清创止血术。病人一直处于昏迷状态，多方会诊认为患者患有缺血缺氧性脑病，肺部感染、肾功能不全，最终因多器官功能衰竭而死亡。经原审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。该中心出具《司法鉴定意见书》，认为死者主要是因甲状腺手术后局部出血，压迫器官，导致器官机械性受压而发生机械性窒息，出现缺血缺氧性脑病，由此引发一系列并发症，最终因多器官功能衰竭而导致死亡。部分内容摘抄如下“暨大一院手术止血不彻底，导致甲状腺术后出血，分析是手术过程中超声刀凝断血管不彻底所致，医方存在医疗过错……3.医方术前技术工作准备存在瑕疵。罗某乙患者是以为年龄较大，且身患多种疾病，手术难度较大，病情复杂。对患者病情较重或手术难度较大的，手术前应该对拟实施的手术方式和术中可能发现的问题及应对措施进行认真讨论，制定相应的措施。医方没有组织认真的术前讨论，没有详细地制定发生出血后有效的治疗方案。对于气管是否有软化及何时拔除气管插管等情况，未作术前讨论，存在瑕疵。4.医方术后观察不仔细，处理不当。查阅术后病程记录，医方没有对术口的情况进行认真观察，引流情况只是记载伤口引流出少量血性液体，引流的量，颜色、形状未做任何记载，及时病情发生明显变化后，也没有记载术口及引流的情况，二次手术室术区取出200ml的凝血块，检查气管环，按压感觉气管环轻度软化。如果医方术前注意仔细观察病人伤口情况，应该会发现问题并采取必要的措施……（三）患者自身情况分析。患者已71岁高龄，年龄较大，同时身患多种疾病，手术本身难度大，手术风险高，是导致其损害后果及其严重的一方面因素。鉴定结论为：暨大一院在对罗某乙的诊疗过程中，未严格履行高度的注意义务，因手术止血不彻底，术后疏于观察伤口情况，未能及时发现伤口大出血，同时，由于气管轻度软化，拔管后由出现气管塌陷的可能，导致出血压迫气管，通气障碍时间过长，引发缺血缺氧性脑病，致患者一直处于昏迷状态，最后出现一系列并发症，最终因多器官功能衰竭而死亡。暨大一院的诊疗行为存在过错，及其诊疗行为与罗某乙的死亡存在因果关系，参与度不少于60%。冼敏杰因本次鉴定预交鉴定费用13600元。”暨大一院对广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。因广东通济司法鉴定中心非广州市本地鉴定机构，经原审法院发函，广东通济司法鉴定中心书面答复暨大一院的质询。冼敏杰主张因本次治疗产生的医疗费，提交了医疗费收据2张，金额分别为756元及1512元；提交了广州市社会保险医疗费用结算单，载明冼敏杰自付医疗费15864.46元。以上合计18132.46元，暨大一院对上述医疗费票据真实性无异议。冼敏杰另主张复印病历花费108元，提交了病历复印费收据。原审法院认为：本案为医疗损害纠纷。关于暨大一院主张广东通济司法鉴定中心鉴定程序违法。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第九条规定了鉴定人员应当回避的情形，第十一条规定了鉴定机构认为需要召开医疗损害鉴定听证会的情形。暨大一院未举证证明鉴定人存在何种应当回避的情形，暨大一院主张鉴定机构违反回避制度理由不成立。是否召开听证会由鉴定机构决定，医患双方的意见经法庭审理记录并移送鉴定机构，暨大一院主张鉴定机构未主持听证会程序违法不成立。广东通济司法鉴定中心针对暨大一院的质询，进行了一一回复。该鉴定中心属广东法院司法委托专业技术机构，具有鉴定资质。原审法院对该鉴定中的回复内容予以采纳，并采纳鉴定中心的鉴定意见“暨大一院的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与罗某乙的死亡存在因果关系，参与度不少于60%”。结合鉴定报告分析的双方的过错的情形，原审法院酌情认定暨大一院对患者的死亡结果承担70%的赔偿责任。冼敏杰的诉请原审法院审核如下：1.医疗费，经核对医疗费收据共18132.46元，原审法院对此予以支持，对冼敏杰主张的其他无票据证明的医疗费不予支持。2.交通费，患者住院送医必然产生一定的交通费用，原审法院根据治疗时间长短，酌情额定为200元。3.护理费，患者住院至宣告临床死亡前后21天，虽说重病患者有医院护理，但对于母亲重病在医院，儿子在医院守候属人之常情，中华传统孝道，同时也是紧急情况时签署家属同意书的要求，原审法院参照广州市护工日收费标准80元，计算护理费为1680元。4.丧葬费，患者于2013年死亡，丧葬费参照2013年全省国有单位在岗职工年均工资59345元计算为29672.5元。5.死亡赔偿金，患者死亡时年满71周岁，其死亡赔偿金计算年限为9年，死亡赔偿金计算为32598.7元/年×9年=293388.3元；6.病历复印费属冼敏杰的诉讼成本，非医疗过失造成的损失，原审法院不予支持。上述物质损失总计343073.26元，根据责任划分，由暨大一院承担70%，即240151.28元。患者的死亡，给冼敏杰带来巨大的精神痛苦，暨大一院存在过错，但考虑事情的起因为医生救治过程中产生的，施救人员本意为全力救治患者，并无加害的故意，与普通的故意伤害等造成伤亡不同，结合责任划分，原审法院酌情额定精神损害抚慰金为50000元。冼敏杰预缴的鉴定费用由暨大一院根据责任比例由冼敏杰、暨大一院分别负担。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2016年4月25日作出如下判决：一、自本判决生效之日起7日内，暨大一院赔偿冼敏杰物质损失240151.28元；二、自本判决生效之日起7日内，暨大一院赔偿冼敏杰精神损害抚慰金50000元；三、驳回冼敏杰其他诉讼请求。案件受理费2795元，由暨大一院负担1950元，冼敏杰负担845元；鉴定费13600元，由暨大一院负担9520元，冼敏杰负担4080元。判后，暨大一院不服，向本院提起上诉称：一、本案鉴定程序违法，鉴定人未充分履行书面或口头告知是否申请回避的权利，剥夺了我方对鉴定人的了解、是否存在利害关系并据以决定是否申请回避的权利。根据广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第九条的规定，鉴定人应当在鉴定前向当事人自我介绍，询问当事人是否需要申请回避，只有在当事人均不申请或者虽然申请但被驳回的情况下才能继续开展鉴定工作，否则即构成程序违法。相同的规定在《医疗事故技术鉴定暂行办法》中也有规定，因此本地许多鉴定机构在开展鉴定前均在询问当事人双方是否申请回避之后才开展鉴定。而本案广东通济司法鉴定中心没有充分履行上述程序，原审对此认定有误。此外，本案鉴定意见关于“参与度不少于60%”的鉴定结论也不符合广东省高级人民法院上述意见的要求，明显偏袒患方。二、本案鉴定机构未召开听证会，剥夺了我方当面回答鉴定专家提问并当面陈述的权利，其鉴定意见缺乏科学性和严肃性。原审未准许我方要求鉴定人出庭的申请，程序不合法，据此作出的责任划分显失公正。听证程序对医疗损害鉴定极其重要，但本案鉴定缺乏听证程序，导致医患双方无法进行有针对性的陈述。我方提交的书面意见指出鉴定意见存在专业认识上的错误，同时申请鉴定人出庭质证。但一审未准许我方要求，仅仅根据鉴定机构的复函进行质证，认定我方应当承担70%的责任，不公正。据此，暨大一院上诉请求为：一、确认广东通济司法鉴定中心关于本医案的鉴定程序违法；二、撤销一审判决，发回重审或经重新鉴定后依法改判。冼敏杰答辩称：同意一审判决，不同意暨大一院的上诉请求、事实和理由。二审中，经暨大一院申请，本院通知广东通济司法鉴定中心鉴定人王某法医、潘某法医到庭质证。关于鉴定意见，鉴定人、暨大一院及冼敏杰就以下问题的质证意见如下：1.在未进行尸体检验的情况下，鉴定人根据什么认为患者术后出血是由于超声刀使用不当所致？鉴定人解释称：鉴定意见关于患者术后出血分析是超声刀使用止血不彻底所致的理由如下：医方抗辩超声刀7mm的血管有止血作用，但业界公认超声刀一般用于3mm-5mm的血管止血，一般不会达到上限。从医方抗辩可见，医方对超声刀的使用不够规范。患者高龄、基础病情复杂，使用电刀、超声刀手术，术后出血风险增大。鉴定人、医方均表示患者甲状腺切除术所涉血管最大为3mm-4mm。但医方表示虽然患者高龄、基础疾病复杂，但使用超声刀符合诊疗常规，鉴定人称风险增大缺乏依据。2.关于术前技术准备工作存在瑕疵的问题。鉴定意见认为医方术前技术准备工作存在瑕疵的理由是在病历资料中只发现医方由一位医生书写的术前小结，医方未按照卫生部《病历书写基本规范》的要求组织术前讨论，制订完备的治疗计划。但该瑕疵并非导致患者死亡的主要因素。医方称术前进行了组内讨论，但未组织全科讨论，符合诊疗规范。3.关于第一次术后出血及原因问题。鉴定人表示根据护理记录，显示患者于术后第一天早上6时，从甲状腺引流管引出血性液体270ml，14-15时又引出血性液体500ml，颈部再次手术取出约200ml凝血块，但病历资料中未发现记录血性液体性状、颜色等描述，无法判断引流液体是血液还是血性液体，说明医方对患者术后出血的重要性缺乏足够认识。医方对此表示：术后第一天早上8点引流出的270ml液体，颜色淡红，未见血凝块及明显的鲜红色血，为手术创面的血清样渗出及术中清洗液弥散所致，并非活动性出血。之后引出的500ml及术中取出的200ml凝血块，形成原因有二：一是患者气管插管拔管导致呛咳，患者血管压力升高导致创面毛细血管重新开放致渗血；二是患者因高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用抗凝药物，虽然术前停服一周，且血液检测显示抗凝功能在正常区间，但其凝血功能较一般人仍然较差。第二次探查术中取出的200ml凝血块可以认定是血液，但也是因患者凝血功能较差所致。医方同时表示：一般的甲状腺切除术后引流量在100ml-200ml左右。患者第二次手术后第一次引流的液体为125ml。鉴定人表示：对于活动性出血，如果未做第二次手术，通过尸检可以判断；但患者已经做了第二次手术，经过了缝扎，尸检也无法判断患者第一次手术后是否存在活动性出血。但即使并非活动性出血导致，甲状腺切除术后一天内970ml的出血量也会导致患者死亡的后果。鉴定人对医方关于患者长期使用抗凝药物导致凝血功能变差的解释部分认可，同时表示：医方知晓患者基础病情复杂，长期服用抗凝药物，可能会影响其血小板功能，应当慎重考虑手术时机，并且考虑术后出血的防范措施。同时，鉴定人表示：手术完成后对创面的清洗是较为快速的过程，冲洗液会有少量渗入组织，可以忽略不计。4.关于患者气管是否存在软化问题，鉴定人表示：患者术前RF检查报告书提示患者气管不存在软化，第一次手术记录特别提到未发现患者气管软化，第二次手术记载患者气管存在轻度软化。但三次所见的观察方法都不同，术前RF检查是间接检查，第一次手术是通过腔镜观察，第二次手术是肉眼直接观察，相对而言，第二次手术期间的观察应该是最准确的。医方术前检查未发现患者存在气管软化的情况，通常不需要准备其他措施，但是如果在床头备气管切开包，会更有利于保护患者。医方表示：患者第二次手术期间发现存在气管轻度软化，是因为长期的甲状腺肿瘤压迫以及术后出血所致。对于如果在术前考虑患者存在气管软化的情况，一般需要采取如下措施：一是术后送ICU病房加强观察护理；二是床头备气管切开包；三是随时准备气管切开。5.关于患者死因和医疗过错参与度，鉴定人表示：患者术后出血及出现气管软化均是死亡原因，但相比较而言，术后出血是主要因素，气管软化是次要因素。鉴定意见关于“参与度不少于60%”的认定是认为医方应负同等责任，按《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定取上限为60%。本院另查明：广东通济司法鉴定中心出具书面鉴定意见后，本院发函要求该鉴定中心补充答复医方质疑。该鉴定中心复函称：患者术后出现严重的并发症，其损害后果是甲状腺手术后出血及气管拔管后气管塌陷而导致缺血性缺氧性脑病，是导致其死亡的主要原因。因患者已71岁高龄，年龄较大，同时身患多种疾病，手术本身难度大，手术风险高，是导致其死亡的另一方面因素。2015年9月22日，暨大一院向原审法院提交书面意见称：“腔镜甲状腺手术常规使用超声刀进行分离、止血及凝断血管的操作，超声刀对直径小于7mm的动静脉血管有直接的凝断止血作用。”再查明：《临时医嘱单》记载：2013年10月30日20点10分转ICU;10月31日9点52分拔除患者气管插管，转胃肠外科；11点25分小抢救、心肺复苏术；11点30分行气管插管；12点18分取消转科；14点13分彩超浅表器官（颈部）；14点40分输A型浓缩红细胞2单位、A型新鲜冰冻血浆400ml。15点送手术室行颈部血肿清除术。《危重症监护护理记录单》10月31日9点记载：引出血性液；9点50分记载协助医生吸痰同时拔除气管插管，后雾化吸入；11点5分记录：患者主诉咽喉不适、躁动、报告医生，遵嘱予庆大等雾化液吸入；11点15分记录：患者满头大汗，烦躁不安，自行拔除静脉输液管道，拒绝吸氧；11点25分记录：患者呼之不应，面色紫绀；11点30分记录：患者自主心率未恢复，血压血氧测不到，协助医生重新气管插管。11点33分、35分、38分均记录：患者自主心率未恢复，血压血氧测不到；11点40分记录：患者自主心率恢复、血氧测不出；14点40分记录：协助医生予颈部血肿切开清除，过程顺利，同时予吸痰。15点记录：协助医生送手术室手术。根据《病程记录》，2013年10月31日9点18分35秒记录：患者伤口引流管引出少量血性液，考虑患者为胸骨后巨大甲状腺肿切除术后，有气管塌陷可能，故请麻醉科李某主任会诊，予雾化吸痰后拔除气管插管，患者呼吸平顺，声音稍嘶哑，生命体征稳定，外科会诊后建议转普通病房进一步治疗。15点0分29秒记录：普外科医生查看病人后建议行床边颈部彩超检查，彩超口头报告颈部血肿，外科紧急于床边行颈部血肿切开，清除部分积血后拟立即送手术室行血肿清除术+气管切开术。医方于2013年10月31日为患者进行甲状腺手术创面探查清创止血术。该次手术“术前小结”记载：术前诊断：1.甲状腺切除术后气管压迫：出血，气管软化？2.心肺复苏术后；3.胸骨后巨大甲状腺肿；4.结节性甲状腺肿；5.高血压；6.冠心病；7.2型糖尿病；8.带状疱疹。手术指征：巨大甲状腺肿术后气管塌陷合并出血，压迫气管颈部血管。拟施手术名称和方式：甲状腺手术创面探查清创止血术，备气管切开术。“手术记录”记载：术中诊断：1.甲状腺切除术后气管压迫：出血并气管软化；2.心肺复苏术后；3.胸骨后巨大甲状腺肿；4.结节性甲状腺肿；5.高血压；6.冠心病；7.2型糖尿病；8.带状疱疹；9.膝关节置换术后。手术主要经过：延长原颈部切口至10cm，镊子夹除血凝块，大约200ml。从皮下层开始，逐层检查，对出血点电凝止血。在颈阔肌深面可见双侧颈前浅静脉远近断端，无见明显活动性出血，给予四断端缝扎加固。横断左侧舌骨下肌肉层，拉开双侧舌骨下肌肉，可见舌骨下肌肉层少许渗血，给予缝扎止血。在探查甲状腺窝，从上往下找出双侧甲状腺上动脉主干及分支、中静脉、下动静脉，均未见明显活动性血管出血。予4号丝线双重结扎或缝扎各血管。探查至双侧甲状腺下极部位，右侧可扪及头臂干，左侧可及胸腺组织，均未见明确出血，对可疑血管给予缝扎加固。双侧颈总动脉及颈静脉未见破损出血。检查气管环，按压可感觉气管环轻度软化，因气管插管支撑，无塌陷。本院查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，关于本案鉴定程序问题，鉴定人与本案存在利害关系的，当事人有权申请鉴定人回避。鉴定人未予组织鉴定前告知当事人享有申请回避的权利确属不当，但本案并无证据证实存在鉴定人应当回避的事由，且申请回避权利系属法定，当事人理应知晓，故此瑕疵不足以否定鉴定意见。医疗损害鉴定是否需要召开听证会，目前尚无强制性规定，本案鉴定未召开听证会，但仅据此不足以否定鉴定意见。故本案鉴定程序虽有瑕疵，但依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，暨大一院请求重新鉴定理据不足，本院不予支持。暨大一院于一审期间申请鉴定人出庭，一审以鉴定意见书面意见替代确有不当。二审中，依据暨大一院的申请，本院通知鉴定人到庭质证，医患双方、鉴定人就本案涉及的专业性问题进行了质证。故对一审上述不当，二审予以了纠正。对于暨大一院请求将本案发回重审的请求，本院不予支持。关于本案责任认定问题，根据书面鉴定意见，鉴定关于医方过错主要存在以下三点：一是分析医方术中使用超声刀凝断血管不彻底，导致甲状腺术后出血；二是认为医方术前技术工作准备存在瑕疵。患者年高、身患多种疾病，病情复杂，手术难度大，但医方未组织认真的术前讨论，没有详细制定发生出血后有效的治疗方案。对于气管是否有软化及何时拔除气管插管等情况，未作术前讨论，存在瑕疵。三是认为医方术后观察不仔细，处理不得当。这主要是指医方在术后未对术口情况进行认真观察，引流情况只是记载伤口引流出少量血性液体，引流的量、颜色、形状未做任何记载，即使病情发生明显变化后，也没有记载术口及引流情况。医方在拔除气管插管时，应该知道如果没有气管插管作支撑，气管就会塌陷，当拔除气管时，可能会因为拔除插管后气管的塌陷同样会导致机械性窒息，医方没有密切观察病人的情况，忽略了高度的注意义务。结合鉴定人出庭质证意见、病历资料及医患双方当事人的陈述，本院分析认定如下：首先，根据鉴定人出庭的质证意见，书面鉴定意见分析医方术中使用超声刀止血不彻底的主要理由是基于医方对超声刀对7mm以下的血管有止血作用这一认识。可见书面鉴定意见关于医方术中使用超声刀止血不彻底这一判断只是基于推测，尚无有力的客观依据。医方关于超声刀适用于7mm以下血管凝断止血的认识见医方于2015年9月22日提交给原审法院的书面意见，这一认识确有不足。但本案甲状腺切除术所涉患者血管直径最大为3mm-4mm，术区所涉血管直径均在超声刀常规有效凝断止血范围内。从医方所行甲状腺手术创面探查清创止血术“手术记录”看，术中未发现存在明显的活动性出血。书面鉴定意见关于超声刀术中止血不彻底这一意见与术中所见存在一定的矛盾，即病历资料不支持书面意见关于超声刀术中止血不彻底导致出血的鉴定意见。据此，本院对书面鉴定意见关于医方使用超声刀止血不彻底的分析意见不予采纳。其次，本案患者术后出血是客观事实。对于出血原因，医方称术后第一天早上8点引流出的270ml液体，颜色淡红，未见血凝块及明显的鲜红色血，为手术创面的血清样渗出及术中清洗液弥散所致，并非活动性出血。之后引出的500ml及术中取出的200ml凝血块，形成原因有二：一是患者气管插管拔管导致呛咳，患者血管压力升高导致创面毛细血管重新开放致渗血；二是患者因高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用抗凝药物，虽然术前停服一周，且血液检测显示抗凝功能在正常区间，但其凝血功能较一般人仍然较差。第二次探查术中取出的200ml凝血块可以认定是血液，但也是因患者凝血功能较差所致。医方同时表示：一般的甲状腺切除术后引流量在100ml-200ml左右。本院认为，第一，患者基础疾病复杂，高龄，长期服用抗凝药物，可能导致其凝血功能较差，这是术前即应考虑到的不利因素。按医方上述意见，上述因素对手术预后有不良影响，那么医方应当在术前进行有针对的准备，制订完备的治疗、抢救方案。患者第二次手术期间发现存在气管轻度软化。医方解释称是因为长期的甲状腺肿瘤压迫以及术后出血所致，但未见医方就此作出相应的技术准备。故鉴定意见指医方术前准备工作存在不足理据充分，本院予以采纳。第二，患者术后即被送往ICU病房，给予特级护理，显示医方对患者预后较为关注。但医方称患者于拔除气管插管后呛咳导致创面毛细血管重新开放致渗血，对此未见病历资料有相应记载。根据病程记录，患者拔除气管插管后，“呼吸平顺，声音稍嘶哑，生命体征稳定，外科会诊后建议转普通病房进一步治疗。”病历资料并未记载患者在拔除气管插管后存在较为剧烈的呛咳。第三，医方术前应已知晓患者凝血功能较差，术后出血既为甲状腺切除术可能引起的严重并发症，那么对患者术后引流状况应予以高度关注。根据病历资料，医方对引流状况的记载不详细，对术口情况未认真观察。医方称一般的甲状腺切除术后第一天早上引流量在100ml-200ml左右，而本案患者当天早上引流量为270ml，引流量稍大。14-15时引出血性液体500ml，再次手术时取出颈部约200ml凝血块，患者术后引流量如此之大，但病历资料中未发现记录血性液体性状、颜色等描述，无法判断引流液体是血液还是血性液体，这说明医方对患者术后出血的重要性缺乏足够认识。鉴定意见认为医方术后疏于观察伤口情况，未能及时发现伤口大出血分析有据，本院予以采纳。第四，患者于9点50分拔除气管插管，于11点5分主诉咽喉不适、躁动，至11点25分呼之不应，面色紫绀，终至11点40分才恢复自主心率、血氧仍然测不出。其后引流量500ml，床边切除颈部血肿，清除部分积血，于探查术中发现患者气管轻度软化，取出200ml凝血块。鉴定意见据此指由于患者气管轻度软化，拔管后有出现气管塌陷可能，导致出血后压迫气管，通气障碍时间过长，引发缺血缺氧性脑病，致患者一直处于昏迷状态，最后出现一系列并发症，最终因多器官功能衰竭而死亡。上述分析意见分析有据，本院予以采纳。最后，本案并无充分证据证实医方术中使用超声刀止血不彻底，但根据鉴定意见、病历资料及鉴定人出庭质证意见等证据，医方存在术前未根据患者的具体病情及体质情况制订完备的治疗、抢救方案、术后未仔细观察，从而未及时发现患者伤口大出血，处理不得当的过失。鉴定人出庭质证称医方过失与患者自身因素属于导致患者死亡的同等因素，取上限认定医疗过失参与度为60%，这一意见是对书面鉴定意见的补充、修正，本院予以采纳。但鉴定人关于医疗过失参与度的判断属于事实因果关系的范畴，与作为医疗损害责任构成要件之一的“因果关系”、责任承担等并不完全等同。本案患者术后若得到及时、得当的诊治，一般不会发生死亡的严重损害后果。原审认定暨大一院对患方所受损害承担70%的民事赔偿责任在其裁量权范围，本案并无充分理据予以调整。据此，本院对原审判决予以维持，对暨大一院的上诉请求不予支持。综上所述，暨大一院上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决查明事实基本清楚，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费1950元、鉴定人出庭费3000元，均由暨南大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长　年　亚审判员　康玉衡审判员　张蕾蕾二〇一六年十月十三日书记员　朱鹏程关注公众号“”