（2016）冀0638民初838号
裁判日期: 2016-01-03
公开日期: 2017-03-08
案件名称
原告董继祥与被告中华联合财险雄县支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
雄县人民法院
所属地区
雄县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
董继祥,中华联合财产保险股份有限公司雄县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第十条第一款，第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款，第十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十九条第一款，第二十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百三十四条，第一百四十二条
全文
河北省雄县人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0638民初838号原告董继祥，男，1982年11月10日出生，汉族，住雄县。委托代理人郭文利，河北助友律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司雄县支公司（以下简称中华联合财险雄县支公司）。负责人宋法路，经理。委托代理人孙伟中，公司员工。委托代理人魏斌，公司员工。原告董继祥与被告中华联合财险雄县支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后,依法由审判员刘山林独任审判，公开开庭进行了审理。原告董继祥的委托代理人郭文利，被告中华联合财险雄县支公司的委托代理人孙伟中、魏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告董继祥诉称，2014年7月3日雄县安吉货物运输有限公司做为投保人，原告为被保险人与被告签订团体人身意外伤害保险一份，合同约定意外伤害保额为20万元，意外医疗保额为5万元，期限自2014年7月5日起至2015年7月4日止。2015年4月15日，原告驾驶冀FE99**（冀F9U**挂）重型半挂牵引车行驶至永丰县广源化工厂区益民钢架大棚厂门口路段倒车时，因操作不当，原告不慎从驾驶室摔出，造成原告受伤的单方事故。2015年4月20日永丰县公安局交通警察大队事故处理中队为该事故出具了证明。原告受伤后经永丰县人民医院抢救后被送到北京积水潭医院住院治疗18天，原告出院后向被告理赔，因赔偿数额不能达成一致意见，故诉至法院，请依法判令被告赔偿原告意外医疗费用43083元及意外伤害赔偿金86974元。被告中华联合财险雄县支公司辩称，请法院依法核实投保情况，核实原告主体是否适格。在确认属于保险责任的情况下应按照合同约定确定赔偿义务，公司不承担诉讼费等间接损失。经审理查明，2014年7月3日，雄县安吉货物运输有限公司在中华联合财险雄县支公司为15人（其中含原告董继祥）投保团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，保险责任分别为意外伤害、意外医疗，每人保额分别为200000元、50000元，保险期间为2014年7月5日0时起至2015年7月4日24时止。并约定：1、附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。2、本保险单适用保险条款为《团体人身意外伤害保险条款》（中华联合）（备-意外）〔2012〕（主）2号及《附加意外伤害医疗保险条款》（中华联合）（备-健康）〔2012〕（附）7号。3、被保险人投保时的职业类别为营业性货车司机。4、出险后请在24小时内报案，报案电话为：9****.雄县安吉货物运输有限公司足额交纳了保险费用。2015年4月15日，原告董继祥驾驶冀FE99**(冀F9U**挂)重型半挂牵引车行驶至永丰县广源化工厂区益民钢架大棚厂门口路段倒车时，因操作不当，董继祥从驾驶室摔出受伤，经当地永丰县人民医院急诊后送北京积水潭医院住院治疗，于2015年5月4日出院，住院治疗18天。北京积水潭医院2015年5月4日出具的诊断证明书载明，诊断：跟骨骨折（左）治疗：于2015年4月23日11:50:52在椎管内麻醉下，行切开复位、钢板螺丝钉内固定术。患者目前病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，伤口辅料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，术后血常规检查大致正常，X线片结果复位固定满意，可以出院。支出医疗费45704元。2015年11月3日，经保定市法医鉴定中心鉴定，董继祥的伤情为九级伤残，需二次手术取出（内固定物费用为6000元左右。支出鉴定费1530元。上述事实有团体人身意外伤害保险保险单、董继祥的身份证、永丰县公安局交通警察大队事故处理中队证明、董继祥在永丰县人民医院的收费收据、北京积水潭医院的病历、诊断证明、医疗费票据、费用清单、保定市法医鉴定中心司法鉴定意见书、保定市法医鉴定中心关于后期医疗费评定意见书、鉴定费发票和庭审笔录予以证实。本院认为，原告提交的团体意外伤害保险保险单经庭审质证被告无异议，本院予以认定。据此可确认雄县安吉货物运输有限公司在被告中华联合财险雄县支公司为原告董继祥投保有人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为20万元和5万元，保险期间为2014年7月5日至2015年7月4日。该保险合同合法有效。双方均应按合同约定履行。原告董继祥在保险期间内发生意外伤害事故，造成身体受伤，应确认为保险事故。原告董继祥主张被告中华联合财险雄县支公司在人身意外伤害保险限额内赔偿伤残赔偿金44204元（11051×20年×20%），在附加意外伤害医疗保险限额内赔付医疗费41283元（45704元+6000元-100元）×80%，有保定法医鉴定中心司法鉴定意见书、医疗费票据、费用清单、保定法医鉴定中心关于后期医疗费评定意见书证实，本院应予支持。被告中华联合财险雄县支公司质证时称，原告不应按照劳动能力标准鉴定，应该按照合同条款里规定的1-7级伤残标准进行鉴定，故此对原告的司法鉴定意见书不认可。根据条款约定，人身意外伤害保险仅负担伤者的医疗费和伤残赔偿金，对二次手术费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费均不认可，不属于保险范围。对此，本院认为，被告提交的《团体人身意外伤害保险条款》中附加的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》含有比例给付内容，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，该给付比例表属于保险合同中的免责条款，中华联合财险雄县支公司需要对其就上述条款履行了明确说明义务负举证责任。因中华联合财险雄县支公司未提交相关证据证明其已就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果向投保人雄县安吉货物运输有限公司进行了提示并作出了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对董继祥不产生效力。故此被告主张原告董继祥应按保险合同条款里规定的1-7级伤残标准确定伤残等级及给付伤残赔偿金的数额理据不足，本院不予采信。本案的鉴定费是为查明保险标的的损害程度所支出的必要的合理费用，按照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由保险人承担，保险公司称不负担鉴定费理据不足，本院不予支持。原告主张被告中华联合财险雄县支公司赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司雄县支公司在人身意外伤害保险限额内赔偿原告董继祥残疾赔偿金44204元，在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告董继祥医疗费41283元，共计85487元。二、被告中华联合财产保险股份有限公司雄县支公司支付原告董继祥鉴定费1530元。上述两项限本判决生效后七日内履行。三、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1451元，由被告中华联合财险雄县支公司负担968元，由原告负担483元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 刘山林二〇一六年一月三日书记员 郭智辉 搜索“”