（2015）盐商终字第00586号

裁判日期: 2016-01-22

公开日期: 2016-03-02

案件名称

韩建霞与中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省盐城市中级人民法院

所属地区

江苏省盐城市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

韩建霞,中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省盐城市中级人民法院民事判决书（2015）盐商终字第00586号上诉人（原审原告）韩建霞。委托代理人王精坤，盐城市盐都区龙湖法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市亭湖区迎宾南路82号。负责人殷辉，该公司总经理。委托代理人杨盛，该公司员工。委托代理人曾浩，江苏一正律师事务所律师。上诉人韩建霞因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安人寿盐城支公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2015）亭商初字第0251号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。韩建霞原审诉称：2013年1月14日，韩建霞通过平安人寿盐城支公司业务员周华兰投保了平安智胜人生终身（万能型）保险，保险条款规定发生重大××时，保险人一次性支付十万元重大××保险金。同年8月4日，韩建霞在盐城市第一人民医院被诊断为“腹腔间质肉瘤”，属于平安人寿盐城支公司理赔恶性肿瘤范围。后韩建霞向平安人寿盐城支公司申请理赔，平安人寿盐城支公司以投保时未如实告知××状况××，通知不予理赔。韩建霞在投保时已经明确向业务员告知曾于2009年10月在盐城东方女子医院因肠膜肿瘤行部分肠切除术，但业务员因做业务心切未如实记录。且四年前的肠切除手术与韩建霞本次的腹腔间质肉瘤之间无任何内在联系，故平安人寿盐城支公司拒付保险金侵犯韩建霞合法权益。请求依法判令：平安人寿盐城支公司向韩建霞支付保险理赔款10万元。平安人寿盐城支公司原审辩称，保险合同已于2013年8月28日由平安人寿盐城支公司书面通知解除，韩建霞如对此解除有异议，应当在法定期间三个月内起诉，逾期起诉的不予支持。即使合同没有解除，韩建霞的××也不符合合同约定，不在保险责任范围。请求驳回韩建霞的诉求。原审法院经审理查明：2013年1月10日，韩建霞在平安人寿盐城支公司投保了一份平安智胜人生终身寿险（万能型），其中智胜人生（主险），基本保险金额10万元，智胜重疾（长险）基本保险金额10万元，保险期间均为终身。《平安智胜人生终身寿险（万能型）条款》规定：保险人于本主险合同生效日设立保单账户，用于记录本主险合同的保单账户价值，在本主险合同有效期内，保单账户价值随着扣除初始费用后的保险费、持续缴费特别奖励、保单利息计入保单账户而增加；随着保障成本的收取、保单账户价值的部分领取而减少；保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，保险人有权解除本主险合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任；自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。《平安附加智胜人生提前给付重大××保险条款》规定：本附加险合同的保险金额等于本附加合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者；从本附加险合同生效之日起90日后发生保险事故的，被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生“重大××”，保险人按照收到重大××保险金给付申请书的当时的保险金额给付“重大××保险金”，本附加险合同终止；明确说明与如实告知、本公司合同解除权的限制适用主险合同条款；重大××是指被保险人初次发生符合下列定义的××，或初次接受符合下列定义的手术，该××或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断；恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的××，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2013年8月8日，韩建霞至盐城市第一人民医院住院治疗，该院当日的病程记录中载明“韩建霞因‘腹腔肿块切除术后半月余’入院；患者2013年4月自行扪及下腹包块，直径较大，未予重视，因腹部包块持续较大，于我院就诊，B超提示盆腔较大包块。2013年7月24日行剖腹探查术，见脐孔下方巨大肿块；术后病理为‘腹腔’间质肉瘤，免疫组化提示肿瘤细胞：CD117（3＋），DOG-1（＋），Desmin（-），SMA（-），BCL-2（-），CD34（-），Actin（-），CD68（-），Ki-67（灶＋），现为进一步治疗入院；据其病史、症状、体征，‘腹腔间质肉瘤’诊断明确，无需鉴别诊断”。同年8月22日出院。盐城市第一人民医院当日的出院记录中住院经过处载明“基因图片检测示C-KITExon11突变，伊马替尼疗效较好，患者目前已开始口服国产伊马替尼，今日要求出院，同意，嘱回去注意休息，定期复查血常规，随诊。”同年8月13日，经盐城市第一人民医院送检，苏州科诺医学检验所出具一份肿瘤个体化治疗分子检测报告，该检测报告载明检测结果为C-KITExon11突变。2013年8月，韩建霞向平安人寿盐城支公司申请理赔。同年8月28日，平安人寿盐城支公司向韩建霞出具一份理赔决定通知书，该通知书载明：歉难给付保险金、解除保单号P100000007741629保险合同、不予退还保险费，本公司作出上述决定的理由是被保险人在投保时未如实告知其××状况，严重影响我司承保决定。同年8月30日，韩建霞收到上述理赔决定通知书。原审另查明，2009年9月23日，韩建霞因体检发现右侧附件包块至盐城东方女子保健医院（以下简称东方女子医院）入院治疗，经妇科B超检查后医生修正诊断为小肠壁肿瘤、慢性阑尾炎。当天，韩建霞在东方女子医院接受小肠肿瘤切除术＋肠吻合术＋阑尾切除术。同年10月1日出院。东方女子医院当日的出院记录上明确载明“小肠考虑为间质肿瘤，需作免疫组化证实”。周华兰为平安人寿盐城支公司的保险业务员，为案涉保险合同的经办人。原审又查明，人身保险投保书（电子版，条形码为000495172887367）××告知询问事项栏的03-07项问题“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“您过去三年内是否曾有过医学检查（包括××体检）结果异常”、“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”、“您是否目前或过去一年内曾有过下列症候：……、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍”、“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、××或手术史？……；L.以上未提及的肿瘤包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”，韩建霞的回答均为“否”。2013年1月10日，韩建霞在电子投保申请确认书上签字确认，该确认书中载明“本人确认条形码为000495172887367的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，××、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问题、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误；如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”，该内容为黑体字且在投保人签名处上方。案涉保险合同的保险业务员周华兰在接受调查时陈述：2009年10月，韩建霞在东方女子医院做手术我没去看过，也不知道这个事情；2013年，韩建霞投保的时候，我们问她有没有住过院、做过手术，她也说没有。原审审理过程中，审判人员就案涉肿瘤方面的问题向盐城市第一人民医院肿瘤科咨询，肿瘤科主治医师赵霞答复：2013年，韩建霞在盐城市第一人民医院手术切除的腹腔间质肉瘤属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，不属于审判人员出示的保险合同第21页列明的恶性肿瘤非保障范围内的六种××；2013年韩建霞所患腹腔间质肉瘤与2009年在东方女子医院切除的小肠壁肿瘤，有可能存在因果关系，不排除两项××有相关性，可以将2009年的手术蜡块借出来补做免疫组化确定。原审归纳本案争议焦点为：平安人寿盐城支公司是否应当承担赔偿责任。原审法院认为：（一）被保险人韩建霞在平安人寿盐城支公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），平安人寿盐城支公司向其出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立。该合同不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效。双方约定适用的《平安附加智胜人生提前给付重大××保险条款》明确约定“明确说明与如实告知、本公司合同解除权的限制适用主险合同条款”，而《平安智胜人生终身寿险（万能型）条款》（主险合同条款）约定“保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，保险人有权解除本主险合同”，故上述条款对韩建霞、平安人寿盐城支公司均具有约束力。（二）平安人寿盐城支公司是否应当承担赔偿责任。本案中，韩建霞于2009年因小肠壁肿瘤、慢性阑尾炎，在东方女子医院接受小肠肿瘤切除术、肠吻合术和阑尾切除术，却在2013年投保时向保险业务人员故意隐瞒了该事实，且隐瞒的病情与2013年所患腹腔间质肉瘤之间不能排除存在因果关系，足以影响到平安人寿盐城支公司决定是否同意承保，故平安人寿盐城支公司有权依照保险条款约定，解除双方订立的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故拒绝赔付保险金。庭审过程中，韩建霞诉称案涉保险合同的保险业务员周华兰在订立保险合同的时候已经知道韩建霞2009年因小肠壁肿瘤接受小肠肿瘤切除术，周华兰对此不予认可，韩建霞亦未能提交其他证据加以证实，故依法不予采信。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决驳回韩建霞的诉讼请求。案件受理费2300元，由韩建霞负担。上诉人韩建霞不服原审法院的上述判决，向本院上诉称：一、一审认定事实错误。一审认定上诉人在2013年投保时向保险业务人员故意隐瞒了2009年患小肠壁肿瘤、慢性阑尾炎的事实是不客观的。一审以合同中电子档的“××告知询问事项栏”和周华兰的询问笔录作为认定上诉人故意隐瞒的证据是不充分的。首先，被上诉人在理赔决定通知书中只是认为上诉人未如实告知，而非故意隐瞒。其次，根据证据规则，是否未如实告知或故意隐瞒的证明责任首先是被上诉人。××告知询问笔录系电子档，上面的是与否均系保险业务员自己在电脑中操作完成，并无上诉人签字，仅凭该笔录不能证明系上诉人本人的意思表示。而周华兰作为代表保险公司一方，如果是其为了做成业务而擅自制作询问笔录，自然在此时为逃避责任故作错误陈述。由此可见，被上诉人的××告知询问笔录和周华兰的笔录不能作为认定上诉人有故意隐瞒或未如实告知的有效证据。再次，目前保险业务员为达到做到保险业务的目的而简化程序、哄骗被保险人等情形是客观存在的。往往保险业务基于亲戚或熟人的信任，完全相信保险业务员，由此导致保险险种、保险程序等均由业务员操作的情况是客观、普遍存在的情况。而本案上诉人与被上诉人的业务员系亲戚，上诉人在医院做手术时保险业务员及其家人都曾到医院探望，根本不存在隐瞒之说。二、一审以与盐城市第一人民医院的一位医生的谈话笔录为依据，认定被上诉人不承担理赔责任是违背客观事实和法律规定的。即使上诉人存在未如实陈述的情形，但未如实陈述的情形必须是2013年腹腔间质肉瘤的重要或主要原因。只须在此情形下，被上诉人才能免除理赔责任。而一审以与医生的谈话笔录中一句“有可能有因果关系”而免除被上诉人的责任是错误的，有可能显然不是主要或重要原因。况且上诉人两次手术的部位不一样、性质不一样，2009年是良性瘤，2013年经病理分析是恶性肿瘤，两者之间根本不能体现有必然的因果关系，也无法体现是主要或重要原因。综上，请求二审法院依法撤销原审判决或依法改判。被上诉人平安人寿盐城支公司答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确。保险公司不应当赔付保险金。1、东方女子医院的病历显示上诉人的确隐瞒了病史，未如实告知，保险公司依法依约解除合同，法律规定上诉人如对此有异议的应当在收到后三个月内起诉，逾期起诉的依法不予支持。2、一审中除了我方提交的证据外，一审法官调取的证据保险代理人周华兰的笔录和市一院肿瘤科主治医师的咨询笔录，上诉人在一审诉状中诉称的两个主要理由是：“业务员知道四年前的手术，四年前的手术与本次的腹腔间质肉瘤无任何关联”，从一审调取的证据看，其理由不符合事实。而且上诉人也没有其他充分有效的证据证明该两个主要观点。3、电子投保申请确认书的第四页签字栏的下面一段黑体字，上诉人已经明确签字予以确认：确认条形码000495172887367的人身保险投保书电子版中的信息准确无误，××等相关告知内容均属实，如有不实告知的，公司有权解除合同并不承担保险责任等内容。请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。本案争议焦点：韩建霞在投保时是否故意隐瞒曾经患病的事实，平安人寿盐城支公司是否应当给付韩建霞保险金。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案韩建霞投保平安智胜人生终身寿险（万能型）时，平安人寿盐城支公司业务员就相关问题进行了询问，并记录在韩建霞的人身保险投保书（电子版，条形码为000495172887367）中，虽然该电子投保书的内容系在网上填写，但当日韩建霞在电子投保申请确认书已签名认可上述条形码的人身保险投保书（电子版）中投保的信息均准确无误，并同意如有不实告知，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。故平安人寿盐城支公司可依法解除与韩建霞之间的保险合同。对于韩建霞提出不能排除保险业务员擅自改动投保书电子版内容的可能，本院认为，虽然投保书是电子版，但该电子版投保书已作为保险合同的内容，与保险合同其他材料装订在一起并交付给韩建霞，如果内容有改动，韩建霞早就应该发现并及时向保险公司提出，但韩建霞未能提供此方面的相关证据。众所周知，在订立人身保险合同的过程中，向投保人询问被保险人有××史、有无住院手术等应当是最基本的问题，因为这直接影响到保险公司是否同意承保或提高保险费率。韩建霞既是投保人，又是被保险人，对自己已经发生的住院治疗的事实在保险公司询问时未告知保险公司，属于故意隐瞒，保险公司可依法解除合同，不承担给付保险金的责任。此外，韩建霞提出不能证明其现在所患××与2009年的手术有因果关系，对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。即只要投保人未如实告知，影响到保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人即有权解除合同，法律并未规定被保险人前后所患××必须存在因果联系，事实上本案韩建霞前后所患××有存在因果关系的可能。综上，韩建霞的上诉理由依法不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2300元，由上诉人韩建霞负担。本判决为终审判决。审　判　长　　陈素娟代理审判员　　钟红梅代理审判员　　窦晓春二〇一六年一月二十二日书　记　员　　朱　滢附录法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。微信公众号“”