（2015）浙温民终字第3221号
裁判日期: 2016-01-22
公开日期: 2016-04-12
案件名称
余庆斌与中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省温州市中级人民法院
所属地区
浙江省温州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司,余庆斌
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙温民终字第3221号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司，住所地：温州市鹿城区市府路大自然家园1幢1901、1903、1904、2101室，。代表人：李伍清，总经理。委托代理人：吴梵弘，浙江和乐律师事务所律师。委托代理人：陈德训，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：余庆斌委托代理人：陈芳芳，北京德恒律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服浙江省温州市鹿城区人民法院（2015）温鹿民初字第1303号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，事实已经核对清楚，合议庭决定不开庭审理。本案现已审理终结。原判认定，2014年3月16日，原、被告签订主险为平安护身福终身寿险（基本保险金额为20万元），附加险为护身福重疾（基本保险金额为18万元）、长期意外（基本保险金额为80万元）、豁免重疾，另附加一年期短险以外医疗B（基本保险金额为20万元）的人身保险合同，该合同生效日期为2014年3月21日，投保人和被保险人均为原告。保险合同平安护身福终身寿险（分红型）条款第5.2条规定：分期支付保险费的，在支付首期��险费后，除本主险合同另有约定外，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，保险公司仍会承担保险责任。保险合同平安附加豁免保险费重大××保险（C，2012）条款第2.1条规定：被保险人经医院诊断初次发生重大××，应免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。保险合同签订后，原告按约交纳了首期保险费12644.87元，保费缴至日：2015年3月21日。2015年3月25日，原告经复旦大学附属肿瘤医院诊断为腹膜后巨大节细胞神经瘤，腹膜后出现巨大（约14×10.5×11.4mm）肿块，肿块包绕腹主动脉等大血管，难以根治切除，虽可考虑择期行减瘤术，但是该肿瘤包绕腹主动脉等大血管，手术风险极大。由于目前无有效的方法予以控制，肿瘤一天天变大，病情愈来愈严重。为了治疗该病，原告已花费医疗费八万多元。原��认为，原、被告签订的保险合同合法有效，双方应全面履行合同约定的权利义务。本案原、被告双方争议的焦点是：原告罹患××，被告保险公司为此是否应承担理赔责任。重大××不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常而言，应当指因××严重导致花费巨大而对患者构成重大影响的××。本案中，保险条款只是列举了38种××为重大××，远小于常人所理解的重大××的范围，没有对不确定概念时应有的兜底条款。因重大××的标准和生效的条款属于格式条款，特别是一些保险用语、医学用语，被告应当向投保人做详细说明和提示，否则对投保人不产生法律效力，被告不能证明已详尽义务，应当承担赔偿责任。因此，对重大××内涵和外延的理解应作有利于原告的解释。从本案原告的××及治疗情况来看，该××对原告的身体和生活造成了重大影响，应��属于一般人理解的重大××。这也符合投保人的真实意图和一个普通人的合理期待。同时，根据保险合同的约定，被保险人经医院诊断初次发生重大××，应免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。故原告的诉讼请求，有事实与法律依据，予以支持。对被告相应的辩解意见，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告余庆斌重大××保险金18万元；二、原告余庆斌在重大××发生后的各期保险费予以免交。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司负担。一审宣判后，中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司不服，向本院提起上诉称：一、原审认为保险合同中的重大××外延难以确定错误。根据双方签订的平安附加护身福重大××保险合同第9.3条明确约定了30种××属于重大××。另9.4条约定8种××属于合同约定的特定轻度重疾，也属于保险合同重大××赔付范围。故保险合同关于重大××条款的范围是具体明确的，被上诉人所患××中的一种。二、原审认为上诉人未作提示和说明不产生效力错误。上诉人提供给被上诉人的《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》等相关投保材料上分别记载了相关说明情况，被上诉人也签字，除非被上诉人有相反证据举证证明上诉人存在未尽说明义务���否则应当认定上诉人已履行说明义务。对于免责条款，保险人应尽提示和明确说明义务。本案平安附加护身福重大××保险合同的保障范围为重大××，即30种约定的重大××及8种特定轻度重疾。在被保险人达到上述约定38种××的赔付标准后，因某些特殊原因，保险人对某些特定情形不承担保险责任，才属于免责条款。本案不涉及免责条款的明确说明义务履行的问题，而是保险责任范围问题。三、原审法院对重大××条款作扩大解释错误。重大××保险产品是健康保险中××保险产品的一种，只有××才能给付保险金。中国保险行业协会与中国医师协会于2007年共同制定了重大××保险的××定义使用规范，该规范对各种××作出的定义。应作为判决是否属于保险责任范围内××的重要依据。原审对重大××作扩张解释，使得保险合同中的保险责任范围被无限扩大，显失公平，不利于合同的稳定性及保护、鼓励市场交易。综上，请求依法查明事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人余庆斌答辩称：一、被上诉人患的是节细胞神经瘤，该××风险很大，现在被上诉人的病情已经无药可救，所以被上诉人的情况属于保险合同上的重大××。二、涉案保险合同上系对重大××的赔付，根据常人的理解，重大××是对患者的身体造成重大影响的××，但保险合同对重大××做了38种限制，重大××并非专业术语，若保险公司只就38种××进行赔偿，应向被上诉人进行详细说明，这明显属于免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明��说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、原判并未对重大××作出扩大解释，被保险人引用中国保险行业协会制定的2007年重大××保险的××定义使用规范中的××名称，并不能作为判断是否属于重大××的依据。重大××的外延无法确定，保险公司应对除38种××外的病情作出明确说明。综上，原审判决合法，请求驳回上诉，维持原判。二审审理期间，双方当事人均未提供新的证据。本院审核了双方当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为被上诉人所患××是否属于上诉人承担保险理赔责任范围。双方所签订的保险合同系双方真实意思的表示，内容合法有效，双方均应依保险合同约定履行义务。被上诉人已经依约支付保险费并提供医院诊断证明等证据证明其所患××目前医学无法根��切除，且已经严重威胁到其身体健康，为了治疗该××已花费八万多元，被上诉人主张其所患××。重大××一词在日常生活中常用，上诉人在保险合同中加以使用，但其含义又与通常理解不一致，故双方对合同条款中“重大××”的理解产生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。此外，《平安附加护身福重大××保险条款》的免责条款中并未明确写明对该保险合同列明的38种××除外的其他重大××不予赔偿。因此，原审判决上诉人承担赔偿责任并无不当。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费3900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司温州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 蕾代理审判员 钟志亮代理审判员 郭阳平二〇一六年一月二十二日代书 记员 董丽雅 来源：