（2015）玉区法民初字第182号
裁判日期: 2016-01-22
公开日期: 2016-03-31
案件名称
邹某与渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
玉林市玉州区人民法院
所属地区
玉林市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邹某,渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第十条第一款，第五十六条第一款，第六十条第一款
全文
广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院民 事 判 决 书（2015）玉区法民初字第182号原告邹某。法定代理人邹光坚。法定代理人陈彩凤。以上三人的委托代理人林琳，玉林市福绵区玉福法律服务所法律工作者。被告渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司，住所地：玉林市广场西路（邮政小区右侧）。负责人朱和达，总经理助理。委托代理人祥恩奇，该公司客服经理。原告邹某与被告渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司（以下简称渤海财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年1月7日立案受理，依法由审判员包智慧独任审判，于2015年1月27日公开开庭进行审理，书记员吕玉凤担任法庭记录。原告的委托代理人林琳和被告的委托代理人祥恩奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，其是福绵镇水岭小学一年级的学生，于2013年9月在被告处投保一份学生意外伤害保险，保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止。2013年11月7日11时10分，案外人谢某驾驶桂K×××××号中型自卸货车由水岭村委方向往水岭村屋岭方向行驶，至水岭村委附近路段，该车右后轮碾压同向行走在右侧的其的左脚，造成其严重受伤的意外交通事故。案经市交警二大队处理，认定谢某承担事故全部责任，其无责任。事故发生当天，其被送往玉林市骨科医院抢救治疗，用去医疗费26582.31元。其出院后经司法鉴定评定为九级伤残。2014年9月，其曾向被告申请保险理赔，被告以种种理由不予受理索赔。根据保险法的规定，本案保险属于人身保险，不适用损失补偿原则，而且，第三人的给付也不能免除被告的合同义务。被告以其伤残等级未达到保险合同约定的最低伤残给付标准（七级）不予赔偿是错误的。被告约定的该条款系格式条款，其目的是为了免除保险责任，且没有向其明确说明；再者，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险给付比例有关事项的通知》，通知废止（保监发（1999）237号）《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》，因此，被告适用已废止使用的条文是严重错误的。因此，其因交通事故导致伤残应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行评定伤残等级，其伤残经鉴定为九级伤残，按照2013年度农村居民人均纯入6791元／年的标准，自定残之日起按二十年计算，其意外伤害保险金应为27164元（6791元／年×20年×20%），不超过合同所规定的60000元最高残疾保险金限额范围。其因事故用去的医疗费26582.31元，未超过本案保险合同所规定赔偿的意外伤害医疗保险金10000元、住院医疗保险金20000元的最高限额范围。现请法院判令：1、被告赔偿原告意外伤害医疗费26582.31元、意外伤害残疾保险金27164元、伤残鉴定费1600元，三项合计55346.31元；2、被告承担逾期赔偿原告的损失（以55346.31元为基数，自2014年9月1日起至本判决确定的给付之日止，按中国人民银行逾期贷款利率计算）；3、本案诉讼费由被告承担。原告在举证期限内向本院提供的证据有：1、《居民身份证》复印件2份、《户口簿》复印件1份，欲证明原告的诉讼主体资格；2、《道路交通事故认定书》复印件1份，欲证明原告在保险期间发生了意外伤害事故的事实；3、《玉林市中西医结合骨科医院中医住院病案》、《入院记录》、《出院记录》、《肌电图检查报告单》、《疾病证明》复印件各1份，欲证明原告住院治疗意外伤的事实；4、《玉林市骨科医院门诊收费收据》复印件6份、《玉林市骨科医院住院收费收据》复印件2份、《玉林市骨科医院住院病人费用清单》复印件2份，欲证明原告已支付治疗意外伤的医疗费的事实；5、《玉林市公义司法鉴定所司法鉴定意见书》复印件1份，欲证明原告意外伤构成九级伤残；6、《发票》复印件1份，欲证明原告已支付意外伤残级别鉴定费的事实；7、《学生意外伤害保险单》（保险单号：2450906122013000147）复印件1份，欲证明原告在被告处投保了学生意外伤害保险的事实；8、《电脑咨询单》复印件1份，欲证明被告的诉讼主体适格。被告辩称，原告要求赔付的意外伤害医疗费26582.31元，经其公司了解到该医疗费已由与原告发生事故的另一方事故当事人谢某及对方的保险公司赔偿清楚了。该起交通事故是由谢某负全责，原告无需负任何责任，从交通事故认定书中可以证明。意外伤残保险金27164元，是另一方谢某投保的保险公司的交强险范围内；按照保险补偿原则，如果原告的医疗费在另一方责任方赔付不足部分，其公司才愿意承担赔付剩下的部分，关于伤残鉴定是按照交通事故的伤残的等级去鉴定的，鉴定结果是九级，但是学生意外伤残评定与交通事故的伤残等级评定是不一样的，其公司是参照保监局颁发的人身保险残疾程度与保险金给付比例表评定的，而且要经保险公司与投保人共同到有资质的部门进行鉴定，其公司才认可投保人是否构成伤残。对于原告要求赔付的伤残鉴定费及诉讼请求第二点的损失，不属于保险应该赔偿的项目。被告当庭提供证据如下：1、《学生意外伤害保险单》（保险单号：2450906122014000XXX）复印件1份；2、《学生意外伤害保险投保单》复印件1份；3、《渤海财产保险股份有限公司学生意外伤害保险条款》复印件1份；4、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表一、二（保监发（1999）237号）》复印件1份；5、《附加学生住院费用补偿医疗保险条款、附加学生意外伤害医疗保险条款》复印件1份；6、《学生意外伤害保险业务人员填写书》复印件1份；7、《学生意外伤害保险个人健康告知书》复印件1份；8、《学生意外伤害保险团体健康告知书》复印件1份。本案审理中，本院依法调查证据如下：1、（2014）玉区法民初字第294号民事调解书1份；2、（2014）玉区法民初字第2705号民事调解书1份。经过开庭质证，被告对原告提供的证据的来源真实性无异议；原、被告对本院依法调查的证据的真实性无异议；原告对被告当庭提供的证据有异议，认为证据与本案无关，且被告举证超过举证期限，不同意质证。本院结合双方举证和质证，认证如下：被告对原告提供的证据的来源真实性无异议；原、被告对本院依法调查的证据的真实性无异议；本院对上述当事人均无异议的证据予以认定。《保险合同》签订时间为2014年9月1日，被告予以承认当庭提供的证据系2014年9月投保的材料，本院认为，原告异议成立，被告当庭提供的证据1《学生意外伤害保险单》（保险单号：2450906122014000XXX）、证据2《学生意外伤害保险投保单》及证据6、7、8确与本案无关，本院不予确认其证明效力；被告当庭提供的证据3、4、5，结合原告提供的证据7分析，可作本案的参考依据。综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告邹某是玉林市福绵镇某某小学的学生，2013年9月，原告在被告渤海财保公司处投保一份学生意外伤害保险并缴交保险费80元，被告出具一份《学生意外伤害保险单》（保险单号：2450906122013000XXX）给原告收执，《保险单》约定：“保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止；主险（身故保险金、残疾保险金、烧烫伤保险金）保险限额60000元，附加险中意外伤害医疗保险金限额10000元、住院医疗保险金限额20000元。特别约定：1、附加意外伤害医疗保险扣除免赔额50元后，在保险金额内按80%比例赔付；2、附加学生住院费用补偿医疗保险扣除免赔额100元后，1000元（含）以下按50%赔付：1000元以上至5000元（含）按60%赔付；5000元以上至10000元（含）按70%赔付。3、意外伤害身故保额20000元，疾病身故保额20000元，意外伤害残疾保额20000元；4、该学业务适用于我司《渤海财产保险股份有限公司学生意外伤害保险条款》、《渤海财产保险股份有限公司附加学生意外伤害医疗条款》、《渤海财产保险股份有限公司附加学生住院费用补偿医疗条款》、《渤海财产保险股份有××身故条款》”。2013年11月7日11时10分，案外人谢某驾驶桂K×××××号中型自卸货车由水岭村委方向往水岭村屋岭15社方向行驶，至水岭村委附近路段，该车右后轮碾压同向行走在右侧的原告的左脚，造成原告受伤的交通事故。事故经玉林市交警直属二大队处理，认定谢某承担事故全部责任，原告不承担事故责任。事故发生当天，原告被送往玉林市骨科医院住院医治，于2014年3月26日出院，用去医疗费合计26582.31元。2014年4月15日，原告的损伤经玉林市公义司法鉴定所鉴定：邹某因左足部损伤的伤残等级为：道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。原告为鉴定用去鉴定费1600元。2014年，原告以谢某、陶某、中国某某财产保险股份有限公司玉林中心支公司为被告向玉林市玉州区人民法院提起诉讼，要求处理机动车交通事故责任纠纷。经法院主持调解，双方达成调解协议（祥见（2014）玉区法民初字第294号民事调解书、（2014）玉区法民初字第2705号民事调解书）。事后，原告以与被告签订有保险合同为由要求被告履约，被告以原告已得到赔偿为由予以拒绝，原告遂向本院提起诉讼。庭审中，被告确认原告在事故伤害治疗结束后取得发票向其公司主张理赔。被告当庭提供的证据《渤海财产保险股份有限公司学生意外伤害保险条款》保险责任第五条（二）规定：“残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”。本院认为，原告与被告之间签订的保险协议，是双方的真实意思表示，没有违法律规定，是依法成立、有效的合同，本院予以确认。原告按约向被告缴交了保险费，而被告也经审查后依投保程序向原告出具了保险单，因此，原告在保险期限内发生意外伤害事故，依法按照保险单的约定应当得到被告的理赔。本案处理的是合同纠纷，不是处理机动车交通事故责任纠纷（属侵权纠纷）。被告辩称本案应适用保险的“补偿原则”，不同意理赔给原告，根据《中华人民共和国保险法》第五十六条和第六十条，以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，因此，“补偿原则”在本案中并不完全适用人身保险合同。综上，被告辩称本案适用保险的“补偿原则”而不同意理赔给原告的主张，不符合法律规定，本院依法不予支持；原告要求被告按保险合同的约定履行理赔义务，符合合同约定，没有违反法律禁止性规定，本院依法予以支持。关于原告主张被告赔偿意外伤害医疗费问题：原、被告签订的《学生意外伤害保险单》中对保险项目已有明确划分：保险项目包括主险（身故保险金、残疾保险金、烧烫伤保险金）和附加险，附加险分项为：意外伤害医疗保险金（保险限额10000元）、住院医疗保险金（保险限额20000元）。其中特别约定：“1、附加意外伤害医疗保险扣除免赔额50元后，在保险金额内按80%比例赔付……”；现原告主张的是，依法应遵从双方签订的合同约定，则意外伤害医疗费为10000元：（26582.31元－50元）×80%＝21225.85元，超出合同约定的保险限额10000元，以10000元为准。关于原告主张被告赔偿意外伤害残疾保险金及伤残鉴定费问题：2013年6月4日，中国保监会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），通知：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”本案中，被告在接到上述通知后，没有与原告变更合同条款，即没有按照要求更换产品，仍按双方原约定合同履行。根据保监发（2013）46号的通知，对于已经生效的保险合同，没有明确要求强制予以更改原生效保险合同的条款。因此，被告要求按原保险合同约定的条款对原告进行理赔的主张，没有违反法律规定，本院予以采纳。原告主张的意外伤害残疾保险金，应当按照双方签订的合同中特别约定适用渤海公司的《渤海财产保险股份有限公司学生意外伤害保险条款》进行理赔计算，因原告的九级伤残等级评定的依据标准是《道路交通事故受伤人员伤残评定》，不符合双方签订的合同约定，为此，对原告主张意外伤害残疾保险金及伤残鉴定费的诉请，本院不予支持。关于原告主张被告赔偿其他损失问题：根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。被告接到原告请求理赔的材料后没有在法定三十日内作出核定并及时履行理赔义务，原告要求被告赔偿损失的主张，符合上述法律规定，本院予以支持。被告庭审中确认原告在事故伤害治疗结束后取得发票向其公司主张理赔；本案事故发生在2013年11月7日是，原告事故当天被送往玉林市骨科医院住院医治，于2014年3月26日出院；为此，原告要求被告赔偿损失自2014年9月1日计起，没有违反法律规定，本院予以支持。原告因被告逾期理赔造成的损失，没有提供相关证据，其实际损失可参考银行利息的损失计算，因此，原告主张损失按中国人民银行逾期贷款利率计算，没有违反法律规定，本院予以支持。综上，原告的损失计算方式为：以人民币10000元为基数，自2014年9月1日起至本案生效判决规定履行期限最后一日止，按照中国人民银行规定的金融机构同期同类贷款利率分段计算。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第五十六条和第六十条，以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：一、被告渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司给付意外伤害医疗费10000元给原告邹某；二、被告渤海财产保险股份有限公司玉林中心支公司赔偿损失给原告邹某（计算方式：以人民币10000元为基数，自2014年9月1日起至本案生效判决规定履行期限最后一日止，按照中国人民银行规定的金融机构同期同类贷款利率分段计算）；三、驳回原告邹某的其他诉讼请求。本案受理费1184元，减半收取为592元，由原告邹某负担。上述债务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或玉林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院，于上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费1184元（受理费户名：玉林市财政局，账号：20×××77，开户行：农行广西玉林分行营业部），逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。审判员 包智慧二〇一六年一月二十二日书记员 吕玉凤 更多数据：搜索“”来源：