（2015）沂南商初字第1326号

裁判日期: 2016-01-22

公开日期: 2016-04-27

案件名称

孔凡令与都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

沂南县人民法院

所属地区

沂南县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

孔凡令,都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第七条，第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第六十六条

全文

山东省沂南县人民法院民事判决书（2015）沂南商初字第1326号原告：孔凡令，男，汉族。委托代理人：崔晓冬，山东合清律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司，以下简称“都邦保险济宁公司”。诉讼代表人：杨宝文，总经理。委托代理人：王磊，公司员工。原告孔凡令与被告都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人崔晓冬与被告委托代理人王磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孔凡令诉称：2014年5月5日，原告孔凡令在被告处购买了100元的“泛华随心保”一份。该份保险约定“意外伤害残疾保险”10万元、“意外伤害医疗保险”1万元，保险期间为1年，自2014年5月5日至2015年5月4日止。2014年8月1日14时许，原告孔凡令驾驶鲁Q8XX**号别克牌小型轿车（车载刘维举）沿省道336线由东向西行驶至该省道沂南县苏村沂河大桥路段，与对行的韩玉财驾驶的鲁QXXX**号解放牌重型厢式货车相撞，造成孔凡令、刘维举受伤和两车受损的交通事故。经交警部门认定，原告负事故主要责任，韩玉财负事故次要责任。该事故发生在保险合同期间，原告并及时报案。事故发生后，原告入沂南县人民医院住院治疗89日，花医疗费72344.9元。经临沂金成司法鉴定所鉴定和临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定均评定为八级伤残。在原告向被告理赔时，被告以根据原、被告签订的保险合同附表一，原告的伤情不够成合同约定的伤残为由，拒绝核定、理赔。但根据相关法律规定，被告拒赔的理由不当。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令被告赔付原告“泛华随心保”B款意外伤害残疾保险3万元，意外伤害医疗保险2万元，合计5万元（含被告已赔付的12737元），并由被告承担本案诉讼费。被告都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司辩称：原告诉求过高，应当按照保险合同条款规定及计算方式计算其医疗及伤残费用，该案件医疗费我公司已赔付，根据条款规定赔付12537元，其医疗费的请求不应支持，原告所致伤残达不到该条款伤残的评定标准，不应进行赔付，诉讼费、鉴定费等程序性费用我公司不承担。经审理查明：2014年5月5日，原告孔凡令在被告处投保了“泛华随心保B款”保险，该份保险包括“意外伤害身故保险”、“意外伤害残疾保险”和“意外伤害医疗保险”三项，其中“意外伤害残疾保险”保险基数是100000元，保险金额是保险基数职业类别系数；“意外伤害医疗保险”的保险基数是20000元，保险金额是保险基数职业类别系数。保险期限为壹年。原告缴纳保险费100元。该份保险的“意外伤害残疾保险”赔偿金计算方式是保险基数职业类别系数伤残等级所对应的给付比例。原告于2014年5月5日同意并确认该合同条款内容，由被告网上激活后合同当日生效。2014年8月1日14时许，原告孔凡令驾驶鲁Q8XX**号别克牌小型轿车（车载刘维举）沿省道336线由东向西行驶至省道336线沂南县苏村沂河大桥路段，与对行的韩玉财驾驶的鲁QXXX**号解放牌重型厢式货车相撞，造成孔凡令、刘维举受伤，两车受损的交通事故。经临沂市公安局交通警察支队沂南大队认定，原告负事故主要责任，韩玉财负事故次要责任。事故发生后，原告入沂南县人民医院住院治疗89日，花医疗费72344.9元。原告孔凡令的伤情经临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定，评定为八级伤残。庭审中，被告对原告提交的伤残鉴定报告提出异议，认为评残等级过高，申请重新鉴定。本院技术室依法委托山东医专附属医院司法鉴定所重新评估，原告孔凡令的伤情鉴定为八级伤残。被告支出重新鉴定费1000元。后原告向被告理赔，被告赔付了医疗费用，原告认为“意外伤害医疗保险”应按一类职业赔偿，被告不赔偿“意外伤害残疾保险”违反法律规定为由，具状诉讼，请求判令赔付原告“泛华随心保”B款意外伤害残疾保险3万元，意外伤害医疗保险2万元，合计5万元（含被告已赔付的12737元），并由被告承担本案诉讼费。上述事实，主要根据本院庭审调查、原告提供的“泛华随心保”合同、原告的医疗费单据、住院证明等证据材料认定。有关证据材料均已质证并收录在卷。本院认为：原告孔凡令在被告处投保泛华随心保保险，并支付保险费后，双方之间确立了合法有效保险合同关系。现原告在保险期间内发生事故，被告理应按照合同约定履行相应赔付义务。事故发生后，原告孔凡令入沂南县人民医院住院治疗，花医疗费72344.9元。经山东医专附属医院司法鉴定所重新评估，原告孔凡令的伤情重新鉴定为八级伤残，原告对该评估报告没有异议，被告虽提出异议，但未申请再次评估。因山东医专附属医院司法鉴定所具有评估资质，程序合法，其评估结果本院予以确认。重新鉴定费1000元，由被告自行承担。因原告从事的电器商行业，属于原、被告签订的合同约定中的三类职业系数，对应的给付比例是70%。原告提出，原告只是电器商的服务人员，电器商场登记在其妻孙学香名下，应按一类职业系数（服务员）计算。本院认为，在发生事故后，原告在被告的理赔谈话记录中说明其从事职业为开电器商场，并在该谈话笔录中对其内容签字确认。原告仅提交一份电器商登记经营者为其妻孙学香的证明，不能证明自己就是服务人员，故原告的陈述不予采信。因在发生事故后，被告已按第三类职业系数赔付给原告医疗保险12537元，被告的意外伤害医疗保险金已赔付完毕。故对原告要求被告赔付20000元（含已赔付的12737元）的诉求，本院不予支持。根据原、被告双方在合同中的约定赔偿标准，意外伤害残疾保险金为21000元（10000070%30%）。被告辩称，在合同中，只有一到七级伤残，原告被评为八级伤残，不符合合同约定，不应得到赔偿。本院认为，根据中国保监会于2013年6月4日，发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，保险伤残程度与保险金给付比例由原先七个等级调整为十个等级，并规定该通知自2014年1月1日起使用，旧规定废止。但被告作为格式条款订立者，不落实中国保监会的新通知精神，仍适用旧比例表，以此减轻作为保险人的保险责任，违反法律规定，故对被告的辩解不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第七条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第六十六条之规定，判决如下：一、都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内支付原告孔凡令保险金21000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，被告都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担441元，原告孔凡令负担609元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审　判　长　　刘　韬代理审判员　　葛琳慧人民陪审员　　王家轩二〇一六年一月二十二日书　记　员　　王晓莉关注微信公众号“”