（2015）桃民二初字第605号

裁判日期: 2016-01-22

公开日期: 2016-04-26

案件名称

2015桃民二初字第605号某公司诉项某某、昌某某意外伤害保险合同纠纷民事判决书

法院

桃江县人民法院

所属地区

桃江县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

项某某,昌某某,吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十二条第一款，第十八条第一款，第十条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2015）桃民二初字第605号原告项某某，男，1961年6月15日出生，汉族，务农，住桃江县花果山乡花果山村上游村民组。原告昌某某，女，1963年3月18日出生，汉族，务农，住桃江县花果山乡花果山村。两原告的委托代理人刘进忠，男，1945年11月18日出生，汉族，住桃江县桃花江镇川门湾村，代理权限为特别授权。被告吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地：长沙市雨花区城南东路305号1楼、10楼。负责人熊平，系该公司总经理。委托代理人刘准，男，1985年3月3日出生，汉族，公司工作人员，住长沙市芙蓉区韶山北路178号，代理权限为特别授权。委托代理人叶志群，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告项某某、昌某某诉被告吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称吉祥人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年12月3日受理后，由审判员刘雅丽独任审判，于2016年12月30日公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人、被告委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告项某某、昌某某诉称，他们的儿子项虎良从2014年开始在吉祥人寿保险股份有限公司投保，每年100元，2015年10月8日收晚稻时，项虎良不幸从高坑掉下来摔死（有多人作证），桃花江中心医院医生赶来一看宣布死亡，保险公司也有人同来，当时承诺赔偿，但吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司私自到桃花江中心医院弄来一份证据，认为项虎良死亡是脑血管意外，以违反约定书之规定为由，拒绝赔偿。但是120出车情况并没有肯定他们儿子的死亡原因是由脑血管意外导致，不能作为拒赔的依据，项虎良身体健壮，没有任何病史，当桃花江医院医生赶到时，他们儿子已经死亡，当场宣布死亡，所出具的120出车情况书上，写有大约属于脑血管意外，他们在2015年12月1日找过医院，医院认为当时没有解剖，也没有作任何化验，大约是猜测的意思，并不肯定是脑血管意外，也可能是摔到地面，头颅受伤，引起脑血管意外。综上所述，吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司以120出车情况作为不赔偿理由，是在法律上立足不住的，证据明显不足，他们儿子确实是不幸摔死，他们亲眼目睹，还有乡邻可以证明，被告公司应支付50000元赔偿金，故起诉请求法院判令被告赔偿他们现金50000元，支付人工误工费用2488元，并承担本案诉讼费用。原告为支持其诉讼主张，向法庭提交了如下证据：1、村委证明一份。2、高灿彬的证明一份。3、项固基的证明一份。4、项忠旺的证明一份。5、项小华的证明一份。6、项某某的证明一份。欲证明：项虎良死亡的过程，系从高空摔下死亡。7、投保单一份。欲证明：项虎良在被告处投保了吉祥人寿团体意外伤害保险，有效期从2015年4月29日至2016年4月28日止。意外身故保障金额为50000元。8、受益人确认书一份。欲证明：项虎良的受益人为项某某、昌某某。9、约定书一份。欲证明：项虎良在被告处进行了投保。10、理赔决定通知书（拒付）一份。欲证明：被告公司拒赔。原告提供的证据，被告质证如下：对证据1的三性有异议，村委作为单位不能作为现场目击的证人，村委内容中有写明系头部落地受伤，造成头部严重受伤，事实上项虎良死时没有任何外伤，与事实不符。对证据2至证据5有异议，没有看到任何身份证明，也没有当庭出庭作证，对三性持有异议，对证据6没有异议。对证据7有异议，投保单上的时间显示为2015年4月29日，与原告描述的2014年投保的事实不符。对证据8至10没有异议。被告吉祥人寿公司辩称，一、被保险人项虎良的死亡情形不属于保险责任范围。《意外伤害保险条款》第7条规定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按该保险人的基本保险金额给付意外身故保险金，同时约定“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。要证明项虎良死亡属于保险责任范围，必须证明其因意外摔倒，并因该次摔倒致死。首先，根据原告现有的证据，无法证明项虎良的死亡是由摔倒所导致的。因项虎良是在无目击者的情况下摔倒在地，如何摔倒、因何摔倒难以确认。项虎良摔倒后，虽被项小华等人及时发现，并采取了相应的急救措施，也有医生过去抢救，但是项虎良依然在没有任何外伤的情况下短时间死亡，出诊医生也表示“大约属于脑血管意外”，死因待查。原告所提供项小华等人的证明，因为项小华等人是在项虎良倒地之后发现的，且自身也并非专业医生，他们无法确认项虎良系摔倒致死。原告提供的村委会出具的证明不具有证明力，因为村民委员会作为村民自治组织本身并不具有证明死亡原因的能力和条件，而且村委会出具的证明所载“头部落地造成头部严重受伤”，但是知情人都知道项虎良摔倒后是没有外伤的，可见该证明并不符合实际情况。所以项小华等人的证明以及村委会的证明无法证明项虎良死亡是摔倒所致。其次，根据原告现有证据无法证明项虎良的死亡是由意外事故所致。意外事故必须具备四要素：“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”，项虎良的死亡是否是“外来的”、“非疾病的”，根据现有证据无法证明。项虎良生前在家帮忙收割晚稻，肯定不是一天两天的事情，每次背负多少晚稻、走哪条路，他心里肯定是有数的，同时项虎良从田埂上摔倒稻田里，高度不足1.5米，倒下的地方属于湿地，虽然有几块小石头，但是比较平整，且很小，这样的情况下，根据一般常识，一个身强体壮的成年男性是不可能因意外摔倒致死的。二、原告对项虎良因意外摔倒导致死亡负有举证责任，但是根据其提供的证据，并不能证明项虎良系因意外摔倒致死，应承担举证不能的后果。项虎良于2015年10月8日身故，他公司在10月9日接到原告报案电话后，马上开展了调查，并向原告做了调查。原告在明知项虎良无任何外伤致死、死因不明，调查员也表明只有通过法医鉴定，才能得出死因的情况下，拒绝做死因鉴定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。综上，被告希望法院能查明事实，根据原告与他公司合同约定的权利义务，依法判决。被告为支持其答辩理由，向本院提供了以下证据：1、询问笔录一份。欲证明：事发之后，我方工作人员已向原告表明因死者死因不明，所以需法医鉴定，但原告不同意。2、120出车情况一份。欲证明：项虎良的死因医生也无法确定，大约属于脑血管意外。3、彩色照片一份（七张）。欲证明：事发现场，项虎良摔下田埂的高度不足1米5，按照经验，该高度一个身强体壮的男性是不可能在这种情况下死亡。4、保险条款一份。欲证明：项虎良的死因不符合保险合同所约定的意外伤害，不在责任保险范围之内。对被告提供的证据，原告质证如下：对证据1没有异议；对证据2有异议，没有经过解剖和检验，“大约”一词系医生猜测，不能作为证据使用；对证据3有异议，没有反映现场的真实情况；对证据4没有异议。这些证据不能证明项虎良是因病死亡。当时保险公司的工作人员没有对原告说明如果不进行解剖，保险公司就拒赔。对原、被告提出的证据，本院认证如下：原告的证据1、2、3、4、5、6证据形式不合法，被告的异议成立，但是根据原、被告的当庭陈述可以确认一个事实，即2015年10月8日，项虎良在收稻谷时，背稻谷过程中，不幸从田埂上摔下来，突然死亡，本院对该事实予以确认。证据7系原件，本院予以采信。证据8、10，被告没有异议，本院予以采信。证据9，虽然被告没有异议，但是该份约定书上被告吉祥人寿公司没有盖章，故没有生效，本院不予采信。被告的证据1，原告没有异议，本院予以采信。被告证据2，系医院出具的证明文件，系原件，本院对真实性予以确认。被告证据3，原告有异议，被告无法证实照片中的地方就是项虎良摔倒的地方，本院不予采信。被告证据4，原告没有异议，本院予以采信。依据采信的有效证据及当事人的当庭陈述，本院确认如下案件事实：项某某是项虎良的父亲，昌某某是项虎良的母亲。项虎良至今未婚，没有配偶子女。2015年4月份，项虎良在被告吉祥人寿公司购买安行救援卡B，约定意外身故保障金额50000元，职业类别1-4类100%支付，职业类别5-6类20%支付，保险期限为一年（2015年4月29日至2016年4月28日），受益人为法定。双方保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险公司按被保险人基本保险金额给付意外身故保险金。所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2015年10月8日，项虎良在收稻谷时，背稻谷过程中，不幸从田埂上摔下来，当时田埂的高度为1米多，摔倒的地方有一些碎石，项虎良摔倒后，立即呼叫了120，等120赶到时，项虎良已无生命体征，现场宣布临床死亡，桃江县桃花江中心医元120出车情况，写有大约属于脑血管意外。项虎良死后，立即通知了保险公司，2015年10月9日10时10分，被告吉祥人寿公司对项某某就事发经过及是否同意法医解剖进行了询问，并制作了询问笔录，项某某表示不愿意解剖，被告吉祥人寿公司人员没有向项某某阐述不愿意进行解剖的法律后果。在庭审时，项某某表示，被告吉祥人寿公司仅对其表示过一次要进行解剖，他不同意，保险公司就没再提这件事情了，被告吉祥人寿公司在庭审中没有对项某某这一陈述表示异议。2015年10月10日，对项虎良进行了土葬。2015年11月11日，被告吉祥人寿公司发出拒赔通知书。本院认为，项虎良与被告签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于：项虎良的死亡是否属于意外事故，是否属于所投保险种的赔偿责任范围。本案120出车情况对项虎良的死亡仅写明大约属于脑血管意外，对死亡原因仅作了一种猜测，没有明确，项虎良到底是因疾病死亡才摔倒，还是因摔倒才死亡，无法确定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，针对本案来说，项某某、昌某某的责任是提供其所能提供的资料，被告吉祥人寿公司如果认为项某某、昌某某提供的资料不能确认事故的性质、原因，认为需要进行尸检，则其必须通知项某某、昌某某进行尸检，那么怎样通知才算是完整有效的履行了通知义务，本院认为，这种通知必须既告知要进行尸检同时必须告知不进行尸检的后果，只有两方面内容都告知了，才算有效履行了通知义务。一直以来，在我国，人死后都奉行入土为安的传统，在大部分人的心里上，是不愿意也不能接受在亲人死后再对其尸体进行尸检的，更何况本案原告项某某、昌某某这种老来丧子的情况，其想让儿子入土为安的心情，其不愿意让儿子死后再进行尸检的心情，普通民众都能够予以理解，保险公司在履行尸检通知义务的时候既要告知当事人必须进行尸检同时还要告知其不进行尸检将会导致的法律后果，只有两个方面都告知了，才算有效履行了通知义务，本案中被告吉祥人寿公司仅在事发后对原告项某某、昌某某口头说过一次要进行尸检，没有发过书面的材料，更没有告知不进行尸检的后果，其没有有效的履行尸检通知义务，本案没有进行尸检的责任在被告吉祥人寿公司，被告吉祥人寿公司应承担项虎良死亡原因举证不能的法律后果。本案中项虎良与被告吉祥人寿公司约定受益人为法定，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条第二款第一项“受益人约定为‘法定’或者‘法定继承人’的，以继承法规定的法定继承人为受益人”及《中华人民共和国保险法》第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人”之规定，本案原告项某某、昌某某作为项虎良的父母，是其法定继承人，且没有其他第一顺位法定继承人，在项虎良死后，原告项某某、昌某某作为受益人可以要求被告吉祥人寿公司向其支付意外身故保障金，故原告项某某、昌某某要求被告吉祥人寿公司支付50000元意外身故保障金的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。但是原告要求被告支付人工误工费用2488元，因为没有提供相关的证据，证实该费用实际存在及具体数额，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十二条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告项某某、昌某某意外身故保障金50000元。二、驳回原告的其他请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员　　刘雅丽二〇一六年一月二十二日书记员　　文　艳附本案法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条投保人指定受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定指定行为无效。当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：（一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人；（二）受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人；（三）受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条?当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 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