（2016）豫16民终303号

裁判日期: 2016-01-21

公开日期: 2017-05-16

案件名称

新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司、宿青青保险纠纷二审民事判决书

法院

河南省周口市中级人民法院

所属地区

河南省周口市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司,宿青青,刘小锋

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

河南省周口市中级人民法院民事判决书（2016）豫16民终303号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区。负责人王灿，该公司总经理。委托代理人曾照杰，该公司职工。委托代理人郭力，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）宿青青，女，汉族，1989年4月4日生。被上诉人（原审原告）刘小锋，男，汉族，1987年9月26日生。宿青青、刘小锋共同委托代理人刘大鹏、王红兵，河南团结律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人宿青青、刘小锋保险合同纠纷一案，不服川汇区人民法院（2015）川民初字第03033号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托代理人曾照杰、郭力、被上诉人宿青青、刘小锋的共同委托代理人王红兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明：宿青青、刘小锋之女刘顺心于2013年10月10日出生，2013年12月3日签发出生医学证明。2013年12月9日，宿青青以刘顺心为被保险人与新华保险公司签订了健康福享重大××保险和祥和万家两全保险（分红型）各一份，健康福享重大××保险合同约定保险金额为50136元，附加福享两全保险保险金额为10000元；祥和万家两全保险（分红型）保险金额为50000元，附加08定期重大××保险保险金额为50000元。合同签订后，宿青青按照合同约定缴纳了保费，两份保险合同于2013年12月10日生效。2013年12月30日，被保险人刘顺心去世，宿青青、刘小锋称因照顾不周被被子捂住面部窒息死亡，2014年1月3日郸城县人民医院出具居民死亡医学证明书，死亡原因“呼吸心跳骤停（意外猝死？）”。新华保险公司向接诊医生范鹏询问刘顺心死亡原因，范鹏陈述称“刘顺心在送到医院时已经死亡，并没有进行抢救，当时刘顺心家属表示是睡觉的时候被捂死了，死亡原因不能确定”。2013年11月15日，被保险人刘顺心到郸城县人民医院就诊，门诊诊断为“高胆红素血症、21三体综合症”，11月17日患儿病情好转，家属要求出院，医院准许出院，出院诊断为“1、高胆红素血症2、上呼吸道感染”。2014年1月22日新华保险公司以投保人故意不如实告知为由不予给付该合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费。原审庭审后调查曾喜南，曾喜南称本案涉及两份保险合同先是其委托梁晓自与宿青青商谈投保具体事项，后由其与宿青青签订保险单，未询问宿青青相关情况，也未对条款进行解释说明。原审认为：宿青青以刘顺心为被保险人与新华保险公司签订的两份保险合同合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人刘顺心的死亡原因是因病死亡还是意外伤害死亡。新华保险公司拒绝赔理赔的理由是宿青青在投保时明知被保险人患有××，而未如实告知不够，应当解除合同，免除保险责任。主要依据是被保险人刘顺心于投保前因病住院，病历上显示门诊诊断记载有21三体综合症，××是保险条款约定的免赔范围，查询相关资料，21-三体综合征即唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的××。60%患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。而××历出院诊断为“1、高胆红素血症2、上呼吸道感染”，并没有记载被告所依据的21三体综合症，经查询相关资料，胆红素是血液中红细胞的血红素代谢后的废弃物。主要由血红蛋白转化而来，一克血红蛋白能生成34mg胆红素。当红细胞衰老（红细胞生命周期120天）时，会经过脾脏加以破坏处理而产生胆红素，胆红素会经过肝脏作用并由胆管被排至十二指肠中，最后大部分随着粪便而排出体外。当胆红素超过正常值时即为胆红素高（高胆红素血症）。当总胆红素在34μmol/L时，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸，黄疸最常见于肝胆××，但其他系统××也可出现，造成高胆红素血症的原因复杂，不是保险条款约定的免赔范围。宿青青、刘小锋申请理赔理由为健康福享重大××保险条款第2.3.2条第二款规定被保险人因意外伤害身故，保险公司按本合同保险金额给付身故保险金。被保险人刘顺心死亡的原因现已无法明确查明。保险身故发生后，保险公司有权利也有义务查明和确定身故的性质，即应当及时查明被保险人死亡的原因，而不能只根据被保险人以往的住院病历记载轻率以故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔，现在时过境迁已经无法还原客观事实，且新华保险公司没有提交证据证明被保险人的死亡原因，从现有证据看宿青青、刘小锋的证据证明被保险人是意外身故具有高度盖然性；另外对于投保的过程新华保险公司具有主动性，宿青青对于需要向新华保险公司告知的事项并不十分了解，新华保险公司的业务员表示投保单上内容均是由其自行填写，并未询问宿青青，故新华保险公司的拒赔理由不充分，宿青青、刘小锋请求新华保险公司给付意外身故保险金50136元，予以支持。对于其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起七日内给付宿青青、刘小锋保险金50136元。二、驳回宿青青、刘小锋其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由宿青青、刘小锋分担300元，新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1000元。新华保险公司不服原审判决向本院上诉称：一、被保险人投保前患有××，多次住院，宿青青投保时未告知保险公司，一审未依据保险法第16条及保险条款判决，认定事实不清，适用法律错误，判决错误。二、新华保险公司在2014年1月22日作出拒绝理赔并解除合同的通知，宿青青、刘小锋未提出异议且没有行使撤销权，依据保险法第16条、合同法第55条规定，已超过一年的除斥期间，宿青青、刘小锋已丧失起诉资格，双方已无合同关系，应驳回其诉讼请求。三、一审认定本案属意外事故、意外死亡证据不足。1、医学死亡证明上的死后推断及与案情相矛盾的宿东明的证言不能作为定案依据，且证人是宿青青、刘小锋直系亲属，证明力薄弱。2、证人应出庭作证，未出庭的证言不能作为定案依据。3、证明责任颠倒。查明、确定事故性质的证明责任应由宿青青、刘小锋承担，一审让新华保险公司承担不能证明事故原因的不利后果，适用法律不当。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，证据不足，裁判错误。请求撤销原判，依法改判驳回诉讼请求或发回重审，一二审诉讼费用由宿青青、刘小锋承担。宿青青、刘小锋共同答辩称:一、投保人的告知义务是以保险人的询问为基础，保险公司业务人员已证明保险公司未尽到询问义务。二、除斥期间不适用本案。三、受害人系意外死亡，证据充分。综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为：2013年12月9日，宿青青以刘顺心为被保险人与新华保险公司签订的健康福享重大××保险和祥和万家两全保险（分红型），合法有效。关于被保险人刘顺心死亡原因，新华保险公司没有足够依据否定宿青青、刘小锋提出的证据，原审结合案件情况，认为宿青青、刘小锋提供证据的证明力大于新华保险公司提供证据的证明力，对宿青青、刘小锋提出的证据予以认定适当。新华保险公司业务员原审证明了对保险条款未向投保人进行解释说明，也没有向投保人进行询问需要投保人告知的事项，原审认定新华保险公司拒赔理由不充分，并支持宿青青、刘小锋关于刘顺心意外身故保险金的诉讼请求，并无不当。新华保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，判处适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1053元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　李俊华审　判　员　　宋诗永代理审判员　　王　璐二〇一六年一月二十一日书　记　员　　张丹丹搜索“”