（2015）佛城法民二初字第1743号
裁判日期: 2016-01-21
公开日期: 2016-09-29
案件名称
佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部与中国平安保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市禅城区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部,中国平安保险股份有限公司佛山分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛城法民二初字第1743号原告佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部，住所地广东省佛山市顺德区。注册号440681601073146。经营者徐鉴宁。委托代理人马达茗，男，汉族，××年××月××日出生，住所广东省佛山市禅城区，系。被告中国平安保险股份有限公司佛山分公司。住所地佛山市禅城区。注册号440600000020318。负责人唐继国。委托代理人伦佩明，女，汉族，××年××月××日出生，住所广东省佛山市南海区。原告佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部诉被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年12月14日受理后，依法适用简易程序，由审判员伍尚斌独任审理，并于2016年1月6日公开开庭进行了审理，原告委托代理人马达茗及被告委托代理人伦佩明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年3月21日，原告在被告处投保了雇主责任险，其中死亡保险金为10万元／人，伤残医疗保险金为1万元／人，投保人数为256元，保费66560元。2015年8月7日，原告的员工李某在厂宿舍内突发心脏病身故。被告以其不在工作时间内及休息在家病发身故而拒绝赔付。原告认为，雇主责任险的定义不同于团体意外保险，××的赔付，就算没有身故亦应赔付。再者，李某长期在原告处工作，××发，××，至于被告认为李某不在工作时间身故而拒赔。当时李某已报名加夜班，其是在下班前突然说胸部疼痛要求请假回宿舍休息后才加班。之后到被发现死亡时已过了多长时间无人知悉。另外，被告认为××死亡而拒赔亦属无理。为维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告向原告支付保险赔偿金100000元；二、本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：一、投保情况，原告佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部于被告处投保雇主责任险，本合同为记名投保合同，死者李某在投保人员名单中，合同约定死亡／伤残赔偿限额为10万元／人，医疗费用赔偿限额为1万元／人；保单期限自2015年03月21日上午0时起至2016年03月20日下午24时止。在本起事故中，被告未垫付任何费用。二、本起事故不属于保险责任范围，被告依法不承担赔偿责任。依据雇主责任保险合同第三条的约定，保险责任的定义是“在保险期间内，××所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任”；换而言之，保险责任包括以下两个方面：1、保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故，且符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的；2、在保险期间内，××所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的。在本次事件中，原告雇员李某的死亡既不是××所致，也不属于国务院有关部门颁发的工伤范畴，故被告依约不承担赔偿责任。第一，死者李某的死因是心源性猝死，××，结合工伤的定义、死者的死亡时间和死亡地点可知，李某的死亡不属于《工伤保险条例》的工伤范畴。原告的雇员李某在2015年8月7日早上六点左右被发现猝死在其位于禅城区红旗村东二街2巷1号305房的住所内，经佛山市第一人民医院急诊科诊断，李某的死亡原因是心源性猝死。针对何谓猝死，××学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织已有约定俗称的定义：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。××1小时内。其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。工伤是工作伤害的简称，是指生产劳动过程中，由于外部因素直接作用而引起机体组织的突发性意外损失。更为权威的定义莫过于1921年国际劳工大会通过的公约中对“工伤”的定义：由于工作直接或间接引起的事故为工伤。××，××、××、××、××、××。固由此可见，××而不属于工伤范畴。结合《工伤保险条例》可知，工伤的认定紧紧围绕着“工作时间”和“工作地点”。本次事件死者李某是在早上六点被发现猝死在其住所内，这个时间不属于工作时间，其住所也不属于合同约定的保险标的之工作地点。而且。根据被告事后对原告车间主管王兵科的调查笔录可知，死者李某在2015年8月6日工作当天没有发现不适等异常情况。故死者李某之死亡不属于《工伤保险条例》中的工伤范畴，不属于保险责任范围。第二、××范畴，故不属于保险责任范围，被告不承担赔偿责任。××是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、××。××的分类和目录以国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门公布的相关类别和目录为准。××分类和目录》可知，××的范畴。故被告不需承担赔偿责任。第三、根据《雇主责任险》合同第五条第六款的规定：××、××、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗的，保险人不负责赔偿。因涉及本案的死者李某死因是心源性猝死，××，故属于被告的免责事由，被告依约不应承担赔偿责任。三、就上述免责事由，被告已经在合同签订时履行了必要的、合理的告知义务，应对合同双方产生法律约束力。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，已足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。上述免责事由已在相应位置用黑色加粗字体作了明确标注，应认定被告已经履行了必要、合法的提示和告知义务。且原告也在投保单原件上进行签章确认。故应认定被告已履行充分的、合理的告知义务。四、原告混淆了意外险与雇主责任险，将意外险的承保范围错误替代了雇主责任险的范围。如果企业为员工投保了意外险，则意外险保障的是员工遭受意外伤害的风险，而不论该员工是否在上班时间、是否在工作场所、是否从事与工作内容有关的事宜，只要是因为遭到意外伤害而致伤、致残、致死则都属于保险责任范围。但是雇主责任险只负责赔偿员工在工作时间、工作场所内发生的伤残和死亡，依法可以认定为工伤的意外事故，并且依法应由企业承担的经济赔偿。也即意外险和雇主责任险最大的不同在于，后者强调工作伤害，而前者没有过多强调要求符合工伤。故被告认为，原告自愿赔偿给死者李某家属的抚恤金不属于雇主责任险的赔偿范围。五、原告的诉讼请求金额：原告诉请要求被告支付10万元保险金额，但是合同约定的10万元／人的死亡赔偿限额仅是约定的被告应承担的最高赔偿限额，而不是说被告一定要赔偿10万元／人的死亡赔偿金，综合原告提供的证据显示，原告仅赔偿死者李某的家属69600元的抚恤金、丧葬费等。故被告认为，如果被告要承担赔偿责任，也只是应该承担69600元的赔偿责任，超过部分不予赔偿。六、本案诉讼费不应由被告负担。诉讼中，原告举证、被告质证如下：1、原、被告营业执照、组织机构代码证，证明原、被告诉讼主体适格。被告对证据无异议。2、保险单及条款、保险合同、被保险人清单，证明原告在被告处投保了雇主责任险。被告对证据无异议。3、证言书，证明事故当天下午加工部主管何锐明批准李某的请假，××发死亡的事实。被告对证据不予确认。何锐明身份不明确，其陈述说李某晚上出事也不明确，不足以证明死者李某的死因。4、居民死亡医学证明（推断）书、李某身份证复印件、杨右兰身份证复印件、户口本复印件，证明李某死亡原因系心原性猝死；李某与杨右兰系夫妻关系。被告对证据无异议。从死亡医学证明书可知，李某系心源性猝死。5、被告出具的拒赔通知书，证明原告向被告申请理赔，但被拒赔的事实。被告对证据无异议。6、人民调解协议书、支出证明单2份，证明原告与死者家属杨右兰达成调解协议，由原告向其赔偿69600元的事实。被告对证据无异议。该组证据证明原告支付死者家属杨右兰69600元，而非其诉请的10万元。诉讼中，被告举证及原告质证如下：1、××分类和目录，证明原告雇员李某的心源性猝死不属××种类。原告对证据的真实性无法确认，因该证据系打印件，且是被告单方打印，无法确定是否有缺少内容。2、广东省工伤保险条例，保险理赔案件调查笔录各一份，证明原告雇员李某在非工作时间于其出租屋内因心源性猝死，不符合工伤的定义。原告对证据无异议。3、投保单1份，证明被告已就责任免除条款向原告履行必要、合理的告知和提醒义务。原告对证据无异议。经审查，被告对原告提供的证据1、2、4-6均无异议，本院对原告提供的该部分证据予以确认。被告对证据3不予确认，该证据属证人证言，证人未出庭接受当事人的质询，其陈述不能作为定案依据采信，因此，本院对该证据不予确认。原告对被告提供的证据1无法确认，该证据虽为网页打印件，××分类和目录为国家相关行政部门公布，原告未能提供相应的证据予以反驳，因此，本院对该证据的真实性予以确认。原告对被告提供的证据2、3无异议，本院予以确认。根据本院采信的证据及当事人的陈述，本院对以下事实予以确认：2015年3月21日，原告在被告处投保了雇主责任险，其中死亡保险金为10万元／人，伤残医疗保险金为1万元／人，投保人数为256元，包括李某，保费66560元，保险期间自2015年3月21日0时起至2016年3月20日24时止。中国平安财产保险股份有限公司平安雇主保险A条款保险责任第三条约定：在保险期间内，××所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金：按保险单约定的每人死亡伤残赔偿限额计算死亡赔偿金额。释义：雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事故劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资、年满十六周岁且不超过65周岁的人员及其他按国家规定审批的未满十六周岁的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等。但因委托代理、行纪、居间等其他合同为被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称雇员。意外事故指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。××是指企业、事业单位、个体经济组织以及其他组织的雇员在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、××。××的分类和目录以国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门公布的相关类别和目录为准。责任免除第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）××、××、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗；……。平安雇主责任保险（A条款）投保单的投保人声明栏注明：1、本人兹申明上述各项内容填写属实。2、本人确认已收到了《平安雇主责任保险A条款》附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别别该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。原告在投保人签名（盖章）处加盖了公章。2015年8月7日，原告的员工李某在厂宿舍内突发心脏病身故。佛山市第一人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，注明李某的死亡原因为心源性猝死。2015年8月10日，被告职员向原告的员工王兵科调查，王兵科陈述李某是2015年4月7日入职原告处，从事搬运工作。8月7日6时许，李某妻子杨佑兰发现李某经呼唤不醒，其立即拨打120，李某经佛山市第一人民医院抢救无效死亡。据了解李某在8月6日工作当天未发现不适等异常情况。2015年8月21日，在佛山市顺德区乐从镇上华村委人民调解委员会的主持下，原告与李某的妻子杨佑兰签订一份《人民调解协议书》，双方达成如下协议：1、由厂方一次性支付给死者李某家属、杨佑兰等经济补偿合共69600元，含抚恤金、丧葬费、抚养费等一切费用。2、因厂方购买了雇主责任保险，如保险公司赔付金额高于厂方一次性支付给死者金额的，所剩余额厂方如数给死者家属，若保险公司赔付金额低于厂方一次性支付死者金额的，则厂方不再补偿金额给死者家属。3、杨佑兰及其亲属以后不论出现与此事故相关的任何情况均与厂方无关，再也不能以任何借口和理由向厂方索取任何费用，更不能找任何部门追究厂方的任何法律责任和民事责任。当天，原告向杨佑兰等赔偿了69600元。原告向被告索赔，被告于2015年9月6日出具《拒赔通知书》，以李某是被发现在自己的住所内死亡，经医院核实死亡原因为心原性猝死。根据调查核实，出险时间不在工作时间内，出险地点不在被保险人的工作场所内，也不是因公外出，所以在本次事故李某不是在工作过程中猝死。因此，被告认为本次事故保险责任不成立，予以拒赔。本院认为，原告与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。关于案涉事故是否属保险事故的问题。根据保险条款的约定，××致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》中规定的可认定为工伤的，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按合同约定负责赔偿。本案中，李某是心源性猝死，××，而且是其妻子在早上睡醒后发现其经呼唤不醒，经抢救无效死亡，其死亡情况不符合保险条款中约定的在工作期间意外死亡或患有职业病引致死亡的情形，原告亦无证据证明李某的死亡属保险条款约定的须由保险公司担责的情形。原告提出被告就保险条款未向原告作出明确的提示说明义务，根据被告提供的投保单，原告已在投保人声明一栏加盖公章，注明被告已就保险条款向其作出解释，应视为被告已向原告履行提示及明确说明义务，原告的辨解不成立，本院不予支持。原告的诉讼缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部的诉讼请求。本案受理费2300元，因适用简易程序，受理费减半收取1150元，由原告佛山市顺德区乐从镇好合盈金属加工部负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 伍尚斌二〇一六年一月二十一日书记员 林 琳附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 百度搜索“”