（2015）辉民二初字第123号
裁判日期: 2016-01-15
公开日期: 2016-08-05
案件名称
陈飞宇与中国人寿保险股份有限公司辉南支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
辉南县人民法院
所属地区
辉南县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈飞宇,中国人寿保险股份有限公司辉南支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
吉林省辉南县人民法院民 事 判 决 书（2015）辉民二初字第123号原告：陈飞宇，男，住辽宁省大连市。委托代理人：周丽霞，女，陈飞宇母亲。被告：中国人寿保险股份有限公司辉南支公司。负责人：王海波，经理。委托代理人：刘艳君，吉林昱诚律师事务所律师。委托代理人：李爽，女，中国人寿保险股份有限公司通化分公司监察部员工。原告陈飞宇与被告中国人寿保险股份有限公司辉南支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年7月22日受理，2016年1月12日组成合议庭公开开庭进行了审理。陈飞宇的委托代理人周丽霞，中国人寿保险股份有限公司辉南支公司的委托代理人李爽、刘艳君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈飞宇诉称：1、原告于2014年5月30日投保康宁终身保险，保费3200元，保单号20142205234780150101xx，保额10万元。保险责任是重大疾病保险金，被保险人与本合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病，导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断，患本合同所指的重大疾病本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2015年3月份，原告因脸上长一豆豆，影响面容，妻子催促治疗，3月26日检查怀疑恶性肿瘤，于3月30日在大连医大附属一院行切除术。4月10日病理报告告知恶性肿瘤。5月11日业务员向保险公司报案，同时递交了2014年保单和相关病历证明。2015年6月，突然接到被告拒赔电话通知，依据是大连医大附属二院门诊的就诊文件，认为是原告在投保前就做过检查，没有履行如实告知义务。原告认为，被告依据大连医大附属二院提供的陈飞宇的医疗证明，不具备法律依据证明是原告本人，原告从未到医大二院就诊，在大连叫陈飞宇的人很多（保险公司的证明文件就能说明这一点）。因此，该证明不成立。文件不具有证据的唯一性，被告拒绝理赔的理由不成立。2、原告于2015年2月28日投保的康宁终身保险，保费3300元，保单号20152205234780150047xx，保额10万元，是因为原告给妻子郭旭影投保20万保额的康宁终身保险，年交保费5560元，因此给自己增加10万保额，夫妻保额对等，且家族亲属都有20万保额以上的健康保险。关于20152205234780150047xx保单的说明，原告于2015年2月28日签单，2月29日存款，被保险人与保险人已签约合同。此后因为业务员考虑佣金合理避税问题，将报批时间推后，原告母亲同意。在此期间，原告在大连做粉刺切除，当时没有想到理赔的问题，在业务员不知情时，3月28日将保单报批生效。4月10日出院后，原告咨询业务员，可以申报2014年保单，2015年保单属于免责范围。但是，保险公司工作人员擅自将两个保单同时申报理赔20万是不合理的，且所有申报手续没有本人签字，也没有委托程序。因此，被告对本合同的申请和拒赔是不成立的。因此请求：1、判令被告赔偿原告2014年保险合同基本保额10万元。2、退还原告2015年保费3300元。3、本案诉讼费由被告负担。中国人寿保险股份有限公司辉南支公司辩称：原告在两次投保前，于2013年在大连医科大学附属第二医院进行过身体检查，其所做超声检查报告单诊断原告右耳垂前方面颊部皮下实性结节，原告在投保前明知自己患有疾病，未告知保险公司，违反了如实告知的义务，根据保险法和国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）个人保险基本条款第4条规定，我公司不承担给付保险金责任。根据原告理赔时提供的大连医科大学第一附属医院住院病历中入院情况明确记载，因原告无意中发现右侧耳前区无疼痛肿块三月余，入院就诊，下方并有陈飞宇签名确认，根据投保情况，原告于2015年3月28日在我公司投保，投保时业务员已经询问身体健康状况，原告答身体健康，与上述情况不符，原告未做如实告知义务，我方解除2015年保险合同，拒付处理，不退还保费。经审理查明：原被告签订险种名称国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同，合同（组）号码、主险保单号：2014-220523-478-01501019-x，合同成立日期2014年5月29日，合同生效日期2014年5月30日。投保人、被保险人：陈飞宇。保险金额100000.00元。保险期间终身。交费期满日2034年5月29日。标准保费3220元。销售人员周丽娟等。2015年2月28日，原告为其妻子郭旭影办理了20万元保险金额的上述保险，年交保险费5560元。为了夫妻保额对等，原告又为自己投保了10万元保险金额的上述保险，年交保险费3300元。签约后，原告在2015年2月28日将共计9000元保险费存入被告的指定账户。被告销售人员周丽娟考虑佣金合理避税问题，经与原告母亲商量同意，将上述保单推迟到2015年3月27日才交到保险公司，至此，2015-220523-478-01500475-x号保险合同在2015年3月28日生效。2015年3月26日，原告入住大连医科大学附属第一医院，2015年4月10日出院。门诊诊断为腮腺良性肿瘤，出院诊断为右侧腮腺腺泡细胞癌。原告在出院后向被告销售员周丽娟咨询保险理赔时，被告销售员才知道原告做手术，并告诉原告只能申报2014年的保单，2015年保单属于免责范围。2015年5月11日被告销售员周丽娟仅为原告办理了2014年的保单报案登记。但是，保险公司工作人员擅自将两个保单同时申报理赔20万元，原告认为是不合理的。2015年6月5日，原告收到被告作出的解除保险合同暨拒绝给付保险金通知书。内容是：您提交的20142205234780150101xx和20152205234780150047xx号《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》合同项下的保险金给付申请已收悉。经审核，保险合同分别于2014年5月30日和2015年3月28日生效。经调查，您投保前的诊疗、检查经历显示：2013年您在大连医科大学附属第二医院行超声检查，结果显示右耳垂前方面颊部皮下实性结节；2015年5月26日您在大连医科大学附属第一医院行CT检查，结果显示右侧腮腺恶性肿物可能性大，咬肌受侵，腺样囊性癌？右腮腺多发小淋巴结，颈部多发小淋巴结。因此，您投保时未履行如实告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保或者提高保险费率，根据保险法第十六条和《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》个人保险基本条款第四条的规定，我公司决定解除保险合同，不承担给付保险金的责任。20142205234780150101xx号保险合同退还保险费；20152205234780150047xx号保险合同不退还保险费。原告对此不服向本院提起诉讼。本案审理过程中，被告提出司法鉴定申请，要求对通过2013年10月12日，门诊号81151725，姓名陈飞宇在大连医大附属第二医院超声检查报告单与被申请人（原告）2015年3月26日至4月10日在大连医大附属第一医院住院病案中载明的患病位置、病理的相同性进行鉴定。对超声检查报告中的就诊人系本案被申请人（原告）本人进行鉴定。用以证明2013年10月超声检查报告的陈飞宇系本案被申请人（原告）本人。2015年12月16日，吉林津科司法鉴定中心作出司法鉴定意见书。鉴定意见：1、姓名陈飞宇在大连医大附属第二医院超声检查报告单与被申请人2015年3月26日至4月10日在大连医大附属第一医院住院病案中载明的患病位置、病理两者不具有相同性。2、超声检查报告中的主诊人不是本案被申请人。上述事实，有原被告陈述及20142205234780150101xx号和20152205234780150047xx号保险合同、住院病案、一本通/绿卡通交易明细（客户）、2013年10月超声检查报告单、周丽娟证言、司法鉴定意见书等在案佐证。本院认为，原被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同是当事人的真实意思表示，不违反国家法律、法规的强制性规定，是有效合同。有效成立的合同，对缔约双方当事人具有法律约束力，当事人应当遵循诚实信用原则行使权利、履行义务。本案中，原告按合同约定履行了交付保险费等义务后，被告应按合同约定履行在发生保险事故后承担赔偿或者给付保险金的义务，被告未按合同约定履行义务的行为侵害了原告的合法权益，应承担违约责任。因此，原告的请求合法有据，本院予以支持。关于被告提出的原告在两次投保前，明知自己患有疾病，未告知保险公司，违反了如实告知义务等辩解意见，因没有证据予以证明，本院对此不予采信。故被告应给付2014-220523-478-01501019-x号保险合同的保险金100000元。退还2015-220523-478-01500475-x号保险合同的保险费3300元。综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辉南支公司于本判决生效后三日内给付原告陈飞宇保险金100000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司辉南支公司于本判决生效后三日内退还原告陈飞宇保险费3300元。案件受理费2366元，由中国人寿保险股份有限公司辉南支公司负担。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。被告到期不履行给付义务，原告向本院申请执行的期限为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。审 判 长 宫曙龙审 判 员 张国栋人民陪审员 陈晓兰二〇一六年一月十五日书 记 员 王 贺 搜索“”