（2015）武民初字第2711号
裁判日期: 2016-01-15
公开日期: 2016-11-14
案件名称
关于罗雪先与中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司、湖南浩宇建设有限公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
常德市武陵区人民法院
所属地区
常德市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
罗雪先,中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司,湖南浩宇建设有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十二条第一款，第二十三条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
湖南省常德市武陵区人民法院民 事 判 决 书（2015）武民初字第2711号原告罗雪先。委托代理人钟君，常德市鼎城区钟君法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司。代表人蒋德平，该公司总经理。委托代理人彭辉。被告湖南浩宇建设有限公司。法定代表人蔡建军，该公司经理。原告罗雪先与被告中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称太平洋财险常德公司）、湖南浩宇建设有限公司（以下简称浩宇公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月26日立案受理后，依法由审判员胡祥彪适用简易程序，于2015年12月30日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人钟君、被告太平洋财保常德公司的委托代理人彭辉到庭参加诉讼，被告浩宇公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年11月21日，被告浩宇公司在被告太平洋财险常德公司投了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险险额分别为每人10万元和1万元，工程名称为湖南捌海·常德公馆住宅小区（二期）8栋建设工程，保险期限为2012年11月22日至2014年11月22日。2014年6月22日上午6点多钟，原告罗雪先在湖南捌海·常德公馆住宅小区8栋楼施工过程中，不幸摔倒受伤，之后被送往常德市第二人民医院治疗，住院30天，2014年7月22日出院，支付医疗费12997.42元。出院诊断：1、左髌骨骨折；2、左膝关节游离体；3、左膝关节重度骨关节炎；4、多处软组织挫伤。2014年8月8日，常德市政弘鉴定所鉴定为九级伤残，内固定物取出术医疗费预计4000元。2014年11月12日，常德市歧黄司法鉴定所鉴定为九级伤残，后期治疗费7000元。2015年4月7日，常德市鼎城区人民法院作出（2014）常鼎民初字第1201号民事判决，该判决已生效，该判决认定了原告长期在常德城区居住和生活，主要生活来源以城镇务工为主，计算赔偿时，按城镇人口的标准进行赔偿。综上所述，被告浩宇公司在被告太平洋财险常德公司投了意外伤害团体保险，保险事故发生后，被告浩宇公司及时报险，被告太平洋财险常德公司的工作人员到过现场勘查，至今一年多了，被告太平洋财险常德公司未作出理赔或拒赔通知。原告罗雪先作为被保险人，也是保险受益人，未获得分文保险金额。据此，原告为维护其权利，依据《合同法》、《保险法》等之规定，特诉至法院，要求判令：被告太平洋财险常德公司赔付原告意外伤害保险金10万元、意外医疗保险金1万元；本案诉讼费由被告太平洋财险常德公司承担。原告对其诉称的事实向本院提交了下列证据予以证明：1、保单；2、住院病历；3、司法鉴定意见书二份；4、住院发票；5、常德市鼎城区人民法院（2014）常鼎民初字第1201号民事判决书。被告太平洋财险常德公司辩称：1、原告的伤残不在保险公司保险理赔的范围内；2、医疗费原告应提供合法票据，被告保险公司对此享有100元的免赔额和20%的免赔率，且原告已从被告浩宇公司处获得的赔偿，该医疗保险金的请求权应为被告浩宇公司。被告对其辩称的事实向本院提交了下列证据予以证明：1、保单；2、保险条款。被告浩宇公司未到庭未予答辩，其向本院邮寄提交了下列证据：1、结案申请书；2、领款审批单；3、（2014）常鼎民初字第1201号民事判决书；4、（2015）常鼎执字第190号执行通知书；5、保单；6、人身保险残疾程度与保险金给付比例表；7、保险条款。经庭审质证，被告浩宇公司未到庭视为放弃质证的权利。被告太平洋财险常德公司对原告提交的证据1无异议；对证据2、3、4、5提出质异，认为证据2、4应提交原件；对证据3、5的关联性有异议，其他无异议；对被告浩宇公司提交的证据3-7无异议；认为证据1、2能证明原告的医疗费已获得了赔偿；原告对被告太平洋财险常德公司提交的证据1、2的真实性无异议，但不认可其举证目的；对被告浩宇公司提交的证据1-6无异议；认为证据7事故发生时被告浩宇公司并未提供给原告。本院确认下列证据合法有效，可以作为本案的定案依据：原告提交的证据1、2、3、4、5；被告太平洋财险常德公司提交的证据1、2；被告浩宇公司提交的证据1、2、3、4、5、6、7。原、被告虽对对方提交的部分证据的关联性有异议，但以上证据来源合法、客观真实，能证明本案相关事实，对以上证据，本院予以采信。据此，依采信的证据及当事人对无争议事实的陈述，本院确认如下案件事实：2012年11月21日，被告浩宇公司在被告太平洋财险常德公司投了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，并附有人身保险残疾程度与保险金给付比例表，保险金额分别为每人10万元和1万元，工程名称为湖南捌海·常德公馆住宅小区（二期）8栋建设工程，保险期限为2012年11月22日至2014年11月22日。2014年6月22日上午6点多钟，原告罗雪先在湖南捌海·常德公馆住宅小区8栋楼施工过程中，不幸摔倒受伤，之后被送往常德市第二人民医院治疗，住院30天，2014年7月22日出院，支付医疗费12997.42元。出院诊断：1、左髌骨骨折；2、左膝关节游离体；3、左膝关节重度骨关节炎；4、多处软组织挫伤。2014年8月8日，常德市政弘鉴定所鉴定为九级伤残，内固定物取出术医疗费预计4000元。2014年11月12日，常德市歧黄司法鉴定所鉴定为九级伤残，后期治疗费7000元。2015年4月7日，常德市鼎城区人民法院作出（2014）常鼎民初字第1201号民事判决，该判决已生效，该判决认定了原告长期在常德城区居住和生活，主要生活来源以城镇务工为主，计算赔偿时，按城镇人口的标准进行赔偿，由被告浩宇公司连带赔偿原告含医疗费（12997.42元+7000元）在内的全部损失计72401.03元。2015年5月25日，原告已从常德市鼎城区人民法院领取了被告浩宇公司提交的执行款74433元，并向该院打了结案报告。原、被告因保险理赔协商不一致，原告诉至本院，提出前列诉讼请求。本院认为：原告罗雪先、被告浩宇公司与被告太平洋财险常德公司人身保险合同关系成立且生效，据此双方均应按合同约定享受权利并履行义务。依本院查明的事实表明，原告系该建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的被保险人，事故发生后，依保单约定及相关法律、法规的规定，原告可向被告太平洋财险常德公司主张每人10万元的意外伤害保险金及1万元的意外伤害医疗保险金，但依人身保险残疾程度与保险金给付比例表的约定，原告左髌骨骨折构成九级伤残不在此表给付保险金的范畴内，依约被告太平洋财险常德公司对此不承担理赔责任。据此，对原告要求判令被告太平洋财险常德公司赔付10万元意外伤害保险金的诉讼请求，因无事实依据，本院不予支持；对1万元意外伤害医疗保险金，因原告由此支出的医疗费为19997.42元，扣减100元免赔额后以80%理赔亦超过了1万元的限额。对原告要求判令被告赔付其1万元意外伤害医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持；对被告太平洋财险常德公司主张原告相关医疗费已由被告浩宇公司赔偿后不得再向保险公司主张的意见，因无法律依据，本院不予支持。被告浩宇公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，符合缺席审判的条件。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司应于本判决生效之日起五日内赔付原告罗雪先意外伤害医疗保险金10000元；二、驳回原告罗雪先的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，减半收取1250元，由原告罗雪先负担1000元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司常德中心支公司负担250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员 胡祥彪二〇一六年一月十五日代理书记员 刘 艳附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 来自：