（2015）郊行初字第67号
裁判日期: 2016-01-15
公开日期: 2016-03-04
案件名称
闫俊梅与阳泉市医疗保险管理服务中心工伤保险纠纷一审行政判决书
法院
阳泉市郊区人民法院
所属地区
阳泉市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第三十八条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条；《中华人民共和国立法法》：第七十九条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
山西省阳泉市郊区人民法院行 政 判 决 书（2015）郊行初字第67号原告闫俊梅，女，汉族，1975年4月18日出生，阳泉市人，阳泉市公共交通总公司职工，住阳泉市城区南庄矿。被告阳泉市医疗保险管理服务中心，组织机构代码40772448-1，法定代表人朱风雷，职务：主任，委托代理人王鸿雁，该中心工作人员，委托代理人刘存云，山西真安律师事务所律师。原告闫俊梅不服被告阳泉市医疗保险管理服务中心不予支付工伤保险待遇决定一案，于2015年12月9日向本院提起诉讼。本院受理后，于2015年12月11日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2015年12月29日公开开庭审理了本案。原告闫俊梅和被告阳泉市医疗保险管理服务中心的委托代理人王鸿雁、刘存云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告阳泉市医疗保险管理服务中心于2015年12月3日根据原告闫俊梅支付工伤保险待遇的申请以及提出申请之前在民事诉讼中原告与中国大地财产保险有限公司太原市中心支公司达成的调解协议作出决定：按照山西省人民政府令第170号二十三条“由于交通事故等民事赔偿造成的工伤，除伤残津贴、供养亲属抚恤金外，其他相关赔偿额低于工伤保险待遇标准的，按照分项对应、累计相加、总额对比的计算方法，由经办机构或者用人单位按规定补足差额”之规定，鉴于双方赔偿的各项金额高于工伤保险待遇标准，所以工伤保险基金不予支付闫俊梅工伤保险待遇。原告闫俊梅诉称，原告于2013年5月23日在下班途中被一辆小型普通客车撞伤，经阳泉市交警队认定原告无责任。2013年7月9日阳泉市人力资源和社会保障局认定原告构成工伤，2013年8月6日鉴定为劳动能力伤残八级。而被告阳泉市医疗保险管理服务中心2015年12月3日却以山西省人民政府令第170号之规定不予支付原告11个月伤残补助金的工伤待遇，为此原告提起诉讼，请求法院撤销被告2015年12月3日作出的不予支付工伤保险待遇的决定，并依法判令被告依法给予原告工伤保险待遇。原告闫俊梅提供：1.阳泉市医疗保险管理服务中心2015年12月3日作出的不予支付工伤待遇的决定，证明被告不予支付原告工伤待遇的事实。2.《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险赔偿问题的批复》，证明被告适用法律错误。被告阳泉市医疗保险管理服务中心辩称，《山西省实施＜工伤保险条例＞试行办法》（省人民政府令第170号）第二十三条规定“由于交通事故等民事赔偿造成的工伤，除伤残津贴、供养亲属抚恤金外，其他相关赔偿额低于工伤保险待遇标准的，按照分项对应、累计相加、总额对比的计算方法，由经办机构或者用人单位按规定补足差额。经办机构或者用人单位先期垫付的费用，工伤职工或者其亲属获得民事伤害赔偿后应当予以偿还”，而阳泉市城区人民法院于2015年1月9日作出的（2014）城民初字第487号《民事调解书》核算出闫俊梅因交通事故获得民事赔偿部分各项金额均高于工伤保险待遇标准，故被告依据山西省人民政府令第170号地方政府规章作出不予支付原告工伤保险待遇的决定。被告的行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交了证明其行政行为合法性的以下证据、依据：1．阳泉市公安局道路交通事故认定书、阳泉市人力资源和社会保障局第130420319号《工伤认定决定书》、阳泉市工伤职工停工留薪期确认通知书、阳泉市劳动鉴定委员会劳动能力鉴定结论，证明原告闫俊梅因交通事故导致工伤经鉴定构成劳动能力八级伤残。2．（2014）城民初字第487号民事调解书，证明经阳泉市城区人民法院调解中国大地财产保险有限公司太原市中心支公司一次性支付原告闫俊梅医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费共计139000元。3．阳泉市工伤职工伤残待遇结算登记表，证明原告闫俊梅工资每月2448.5元及参保日期为2012年9月。4．山西省人民政府《对阳泉市人民政府阳政字（2008）3号文件的批复》（晋政函（2008）41号），证明被告作出不予支付原告工伤待遇的行为有法律依据。5.依据《山西省实施＜工伤保险条例＞试行办法》（省人民政府令第170号）第二十三条。经庭审质证，原告对被告证据的真实性及证明的事项无异议。原告对被告的法律适用有异议，认为被告应适用《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险赔偿问题的批复》，对原告工伤保险待遇给予支付。被告对原告证据的真实性无异议，但被告认为，被告应赔付原告的项目是医疗费、伙食费和伤残补助金，而原告只向被告主张伤残补助金，被告经向中国大地财产保险有限公司太原市中心支公司了解，原告各个赔偿项目包括残疾赔偿金均高于工伤待遇的赔偿标准，故被告不予支付原告11个月伤残补助金的行为没有错误。原告提供的《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险赔偿问题的批复》只是针对个案所作的批复，不适用于山西和本案。本院对上述证据认证如下：原告、被告提供的证据均符合证据的客观性、关联性、合法性，本院依法作为定案证据予以采信。经审理查明：原告闫俊梅于2013年5月23日在下班途中被一辆小型普通客车撞伤，经阳泉市交警队认定原告无责任。2013年7月9日阳泉市人力资源和社会保障局认定原告构成工伤，2013年8月6日原告经阳泉市劳动鉴定委员会鉴定为劳动能力伤残八级。在原告提起的民事赔偿诉讼中，阳泉市城区人民法院于2015年1月9日主持达成调解协议：由中国大地财产保险有限公司太原市中心支公司一次性支付原告闫俊梅医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费共计139000元。2015年12月3日被告阳泉市医疗保险管理服务中心以山西省人民政府令第170号之规定作出不予支付原告一次性伤残补助金工伤保险待遇的决定。为此，原告向本院提起行政诉讼。另查明，原告闫俊梅参保日期为2012年9月，现工资每月2448.5元。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的医疗费、一次性伤残补助金等费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付；该法第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，意即工伤保险经办机构只能就垫付的医疗费向第三人追偿，此规定与《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的立法宗旨是一致的。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，也符合上述法律的立法宗旨。《中华人民共和国立法法》第七十九条规定“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章”，当行政法规、地方性法规、规章与法律规定不一致时，应适用法律。综上所述，被告阳泉市医疗保险管理服务中心应依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定支付原告闫俊梅一次性伤残补助金的工伤保险待遇，被告依照《山西省实施＜工伤保险条例＞试行办法》（省人民政府令第170号）及山西省人民政府《对阳泉市人民政府阳政字（2008）3号文件的批复》（晋政函（2008）41号）的规定不予支付原告闫俊梅一次性伤残补助金的工伤保险待遇适用法律、法规错误。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告阳泉市医疗保险管理服务中心2015年12月3日作出的不予支付原告闫俊梅一次性伤残补助金工伤保险待遇的决定。二、被告阳泉市医疗保险管理服务中心在本判决生效后60日内就原告闫俊梅工伤保险待遇申请重新作出决定。案件受理费50元，由被告阳泉市医疗保险管理服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于阳泉市中级人民法院。审 判 长 王宝翠审 判 长 翟彦文人民陪审员 葛瑞夏二〇一六年一月十五日书 记 员 杨海燕 关注公众号“”