（2015）金民初字第1496号
裁判日期: 2016-01-15
公开日期: 2017-04-28
案件名称
王庆田与中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
开封市金明区人民法院
所属地区
开封市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王庆田,中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省开封市金明区人民法院民 事 判 决 书（2015）金民初字第1496号原告王庆田，男，汉族，1972年12月17日生，住河南省开封县。委托代理人张继坤，河南源翔律师事务所律师，特别授权代理。被告中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司。组织机构代码：67535778-8。住所地：开封市大梁路*号人保财险大厦。负责人张慧玲，经理。委托代理人杨峰，该公司员工。特别授权代理。原告王庆田诉被告中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员付艳宇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王庆田的委托代理人张继坤，被告中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司的委托代理人杨峰均到庭参加了诉讼。本案现已依法审理终结。原告诉称，原告在被告处购买了全年无忧卡保险两份，每份100元，共计200元，保险期间为2013年7月6日至2014年7月5日。2013年8月4日，原告因意外导致左腿砸伤，在开封县中医院住院治疗，诊断为胫腓骨开放性骨折，并进行了内固定手术。根据全年无忧卡的记载意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗保险金额为10000元，被保险人遭受意外伤害，被告应依约定支付相应的保险金。现起诉，要求判令被告支付保险金180000元。被告辩称，原告购买的为两份全年无忧卡，卡上已明确告知保险范围为意外身故、伤残、烧伤，但原告诉状所述为意外砸伤，不属于赔付范围，另即便赔付，也应在扣除自费、半自费药及社保报销外的其他的剩余费用再依约定的80%的比例计算。原告为支持其诉讼请求，向本院提交1、全年无忧卡二张；2、开封县中医院住院病历一套、医疗费票据1张、购耗材发票1张；3、鉴定意见书一份；4、户口本一份；5、开封市豫京变频无塔供水设备有限公司证明一份。被告向本院提交保险条款二份、保单信息查询单据二份。经庭审质证，被告对原告提交的证据1、4无异议；对证据2中的住院病历、医疗费票据无异议，对耗材发票认为系复印件，不予质证；对证据3有异议，认为系原告单方委托，未向被告公司报案；对证据5的真实性无异议。原告对被告提交的保险条款认为在投保时，被告未提供给原告，亦未对条款内容向原告进行解释，应按人身损害赔偿标准中的关于伤残标准向原告进行赔偿，原告的医疗费花费已超出20000元，被告应将20000元全部赔付于原告；对保单信息查询单据无异议。经审理查明，原告于2013年7月6日向被告投保了二份全年无忧卡保险，保险期间为1年，每份保费为100元，每份的保险金额均为意外伤害身故、伤残、烧伤80000元；意外医疗10000元（100元免赔、80%报销）。2013年8月4日，原告其左小腿被砸伤，原开封县中医院初步诊断为左胫骨开放性骨折，行左胫腓骨开放性骨折切开复位内固定术，于2013年8月22日出院，住院19天，花费医疗费12819.5元。2014年3月3日，开封华大法医临床司法鉴定所鉴定原告的左胫腓骨开放性骨折内固定术后，伤残程度属九级伤残。另查明，原告为非农业家庭户口。被告对原告所提交的九级伤残的伤残鉴定意见书有异议，但经本院释明，其未向本院申请重新鉴定。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告向被告投保了二份全年无忧卡保险，被告已接受原告的投保，原、被告双方之间的保险合同关系依法成立。依全年无忧卡显示意外医疗保险中100元免赔、80%报销，原告住院花费医疗费12819.5元，减去100元的免赔额，再乘以80%的比例后为10175.6元，未超出被告所承保的二份共计20000元的全年无忧卡意外医疗保险金额，被告应将该款即10175.6元赔付于原告。在签订保险合同时，保险公司应将相应的保险条款交付于投保人，并对合同内容及免除保险人责任的条款进行明确的提示、解释或说明，否则，该条款不产生效力。本案被告未提交相应有力证据证明其已将保险条款交付于原告，且对相应的免责条款进行提示、解释或说明，故被告应依原告所提交的全年无忧卡所记载即意外伤害身故、伤残、烧伤的保险金额80000元的内容向原告进行理赔。原告为非农业家庭户口，残疾赔偿金按上一年度城镇居民人均可支配收入24391.45元/年×20年×20%伤残系数为97565.8元，亦未超出被告所承保的二份共计160000元的全年无忧卡意外伤害身故、伤残、烧伤的保险金额，被告应将该款即97565.8元赔付于原告。对原告诉请中超出本院认定部分，本院不予支持。对被告辩称不属于赔付范围及即便赔付，也应扣除自费、半自费药及社保报销部分的费用的辩论意见，证据不足，本院不予采纳。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告王庆田107741.4元；二、驳回原告王庆田的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，由原告承担723元，被告承担1227元（原告已垫付，不再退还，待执行时一并结清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员 付艳宇二〇一六年元月十五日书记员 靳 展 搜索“”