（2014）费商初字第1033号
裁判日期: 2016-01-14
公开日期: 2016-03-04
案件名称
石运发与中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司健康保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
费县人民法院
所属地区
费县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
石运发,中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十六条第一款，第十三条第一款，第十四条
全文
山东省费县人民法院民 事 判 决 书（2014）费商初字第1033号原告石运发，男，1969年4月出生，汉族，居民。委托代理人王法亮，山东义超律师事务所律师。被告中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市河东区银桥街有全商贸大厦15层。代表人刘子厚，总经理。委托代理人张银斌，中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司职工。原告石运发与被告中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称××保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告石运发委托代理人王法亮、被告××保险公司委托代理人张银斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石运发诉称，2012年1月20日，原告与被告签订编号为014433104000001的保险合同，原告依约向被告交纳了保险费。2013年11月12日，原告因病到齐齐哈尔市第一人民医院住院治疗，出院后原告向被告申请理赔，被告拒赔。请求依法判令被告给付原告重大××保险金80000元，并承担本案的诉讼费用。被告××保险公司辩称，在订立保险合同时原告未对其既往病史和治疗情况尽到如实告知义务，且原告的××未构成保险责任，我公司作出拒赔决定合理有效，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年1月20日，原告作为投保人向被告投保××宝个人护理保险（万能型、A款），附加××宝个人重大××保险（A款），被告于同日签发了保险单。保险单载明，投保人和被保险人为石运发，合同成立日为2012年1月20日，××宝个人护理保险（万能型、A款）保额80000元，缴费年期10年，年缴保险费4000元，附加××宝个人重大××保险（A款）保额80000元。原告于2012年1月28日交纳保险费4000元。附加××宝个人重大××保险（A款）保险条款2.3条规定，本附加险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期，本附加险合同的等待期为180日，被保险人等待期后初次发生本附加险合同约定的重大××，本公司按照附加险合同的基本保险金额给付重大××保险金。附加险合同名词解释中列举急性出血坏死性××为重大××之一，对于急性出血坏死性××的定义是被保险人因为急性出血坏死性××已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。在××保险投保书中对被保险人石运发是否有××、××等选项虽选择否，但投保人处石运发的签名不是石运发本人所签。2013年1月20日，原告交纳保险费4000元。2013年11月12日原告因腹痛、腹胀入住到齐齐哈尔市第一人民医院住院治疗，同年11月26日出院。齐齐哈尔市第一人民医院对原告诊断为××、××、××酮症酸中毒、高血压病3级极高危、肺炎。原告向被告申请理赔，被告于2014年4月15日作出理赔通知，通知内容如下：“原告在投保前已患有××10年，投保时未如实告知，根据齐齐哈尔市第一人民医院的病例显示原告所患××、××、××酮症酸中毒、高血压病3级极高危、肺炎不构成保险合同约定的保险责任事项，根据保险法及保险条款不予受理。”原告于2014年9月12日诉至本院。在诉讼中，原告申请对其所患××进行司法鉴定。本院委托临沂沂蒙法医司法鉴定所对原告所患××进行鉴定，该所于2015年12月15日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为石运发于2013年11月12日入住齐齐哈尔市第一人民医院的××为急性出血坏死性××。原告支付鉴定费1000元。原、被告对该鉴定报告本身的真实性均无异议，但被告认为该鉴定报告不能证实原告所患××构成保险条款约定的保险责任。上述事实，主要是根据本院的庭审查证，原、被告陈述，原、被告提交的证据等认定的。其全部证据材料均已收集、记录在卷。本院认为，原告向被告投保××宝个人护理保险（万能型、A款），附加××宝个人重大××保险（A款），被告同意承保并出具保险单，双方间形成的保险合同合法有效。合同的当事人均应按照法律规定和合同约定享有权利、承担义务。本案争议焦点为：一、原告所患××；二、被告是否有权以原告未尽到如实告知义务为由拒赔。一、原告所患××。原告所患××，原、被告对该鉴定结论本身真实性均无异议，且该鉴定报告系本院依法委托有资质的鉴定机构作出的鉴定结论，其鉴定依据、鉴定程序合法，鉴定结论具有一定的客观性和公允性，本院予以采纳，故认定原告所患××。被告出具的保险格式条款中将急性出血坏死性××定义为“被保险人因急性出血坏死性××已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除”，该条款以名称确定的具体手术方式、诊断方法限定重大××范围有违投保人、被保险人作为一般正常公民在医学上的通常理解，以致让重大××保险的保险目的失去了价值及意义，也违背了基本医学原则。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释，故被告关于被保险人的急性出血坏死性××未经过保险条款规定的的诊疗方式及过程不构成保险责任的抗辩理由，本院不予采信。二、被告是否有权以原告未尽到如实告知义务为由拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起二年内，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。涉案保险合同自2012年1月20日成立，被告于2014年4月15日向原告作出拒赔通知书，已超过两年合同解除期限，且该期间内被告亦未通知原告解除保险合同，故被告关于原告未尽到如实告知义务，被告拒赔的抗辩理由，本院不予采信。综上，原告在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当按照保险合同的约定承担给付原告保险金的责任。原告要求被告给付重大××保险金80000元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下：被告中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司给付原告石运发保险金80000元，限本判决生效五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，鉴定费1000元，由被告中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长 洪长顺人民陪审员 王孝刚人民陪审员 于孝池二〇一六年一月十四日书 记 员 刘 乾