（2015）济商终字第795号
裁判日期: 2016-01-14
公开日期: 2016-01-29
案件名称
中银保险有限公司山东分公司与王桂清、高波、高涛、高茜意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省济南市中级人民法院
所属地区
山东省济南市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中银保险有限公司山东分公司,王桂清,高波,高涛,高茜
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）济商终字第795号上诉人（原审被告）中银保险有限公司山东分公司，住所地济南市。代表人霍小雁，总经理。委托代理人鹿旭，男，1987年3月3日出生，汉族，该公司职员，住山东省曲阜市。委托代理人宋斌，山东垠鹏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王桂清，男，l946年8月19日出生，汉族，住山东省淄博市。被上诉人（原审原告）高波，男，1972年7月18日出生，汉族，住山东省淄博市。被上诉人（原审原告）高涛，男，1973年12月7日出生，汉族，住山东省淄博市。被上诉人（原审原告）高茜，女，1976年6月20日出生，汉族，住山东省淄博市。上述被上诉人共同委托代理人王林，山东盛强律师事务所律师。上述被上诉人共同委托代理人王兴云，山东盛强律师事务所实习律师。上诉人中银保险有限公司山东分公司（以下简称中银保险山东公司）因与被上诉人王桂清、高波、高涛、高茜意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2015）历商初字第750号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。王桂清、高波、高涛、高茜原审诉称，2012年10月24日，被保险人高禄长（2013年5月1日，被保险人高禄长在淄博市周村区丝绸路与新建路路口骑电动车意外摔倒，被送往淄博市中医院抢救无效死亡。根据保险合同约定的保险期间，被保险人高禄长意外死亡时间是在保险期间有效期内，理应赔付。可王桂清、高波、高涛、高茜找到中银保险山东公司要求理赔时，却拒绝理赔。诉讼请求：1、中银保险山东公司立即支付理赔款l0万元；2、一切诉讼费用均由中银保险山东公司承担。中银保险山东公司原审辩称，一、与被保险人高禄长之间的保险合同合法有效，合同双方应当严格按照合同约定履行。我公司作为保险人与被保险人高禄长系平等主体，双方在签订保险合同时意思表示真实、合同内容不违反法律的强制性规定，保险合同合法有效。个人意外伤害保险条款系保险合同不可分割的组成部分，双方亦应严格遵守履行。该条款对意外伤害事故已作详细的释义即保险中意外指的是被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。我公司在接到被保险人报案后，即刻派工作人员现场查勘，获取了被保险人家属协助提供的材料：淄博市院前急救病历、淄博市医疗急救指挥中心派车单、淄博市中医医院急诊病历、居民死亡证明书等相关急救材料复印件及原件照片（原件为被保险人家属留存）。上述医学材料证明被保险人患有既往史冠心病、高血压，直接死亡原因为冠心病，属于疾病范畴，不符合意外伤害中“外来的、非疾病的”要求，故不在意外伤害保险的保险责任范围，我公司不应承担赔付责任。二、履行提示与明确说明义务。首先，保险人已经履行了对保险条款的明确说明义务。投保人本人购买保险卡后必须在我公司网站上阅读完全部保险合同条款后，才可能激活保险卡即投保成功。因此保险人已对投保人履行了关于个人意外伤害条款的明确说明义务。且我公司所售安心无忧卡背面本卡说明中：6、本卡适用条款为中银保险有限公司个人意外伤害保险（B款）条款，详细内容可登陆以上注册网站查询。综上，根据案件事实和法律规定，我公司根据目前被保险人所提供材料不应承担意外伤害保险的赔付责任。原审法院认定，2012年10月24日，被保险人高禄长在中银保险山东公司购买了个人意外伤害保险，保险产品安心无忧卡，保险期间为2012年10月25日0时起至2013年10月24日24时止；保险金额10万元。2013年5月1日，被保险人高禄长在淄博市周村区丝绸路与新建路路口骑电动车意外摔倒，被送往淄博市中医医院，经抢救无效死亡。王桂清、高波、高涛、高茜曾申请理赔，中银保险山东公司拒绝理赔。淄博市中医医院《急诊病历》、《急救病历》记载：被保险人高禄长患有既往史冠心病、高血压，抢救是因为突发的冠心病。《保险条款》记载：保险中意外指的是被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。被保险人因疾病造成身故，保险人不承担给付保险金责任。原审法院认为，高禄长在中银保险山东公司投保安心无忧卡保险产品，系双方当事人自愿，保险合同关系有效，合同当事人均依约享有权利、承担义务。保险期间，被保险人高禄长骑电动车意外摔倒，经抢救无效死亡。根据中银保险山东公司提供的《急诊病历》和《急救病历》记载，高禄长患有既往史冠心病、高血压，抢救是因为突发的冠心病。中老年人患有冠心病、高血压是普遍存在的现象，该安心无忧卡保险产品，并没有禁止患有冠心病、高血压的高禄长投保。从被保险人高禄长骑电动车出行，意外摔倒的情况看，被保险人高禄长摔倒前的身体状况是正常的，被保险人高禄长死亡的原因并非是单纯的冠心病治疗无效死亡，不能排除被保险人高禄长系意外摔倒，导致突发的冠心病发作。“摔倒”导致被保险人高禄长“突发的”冠心病发作，后死亡的事实是清楚的，符合中银保险有限公司《个人意外伤害保险（B款）条款》对意外伤害事故的释义。因此被保险人高禄长的死亡系意外伤害事故所致，属于保险事故，中银保险山东公司应当承担保险责任。中银保险山东公司以被保险人高禄长患有冠心病、高血压既往史为由，拒绝承担保险责任，未能提供被保险人高禄长死亡与摔倒无关的证据，其拒赔理由不当，不予采信。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：中银保险山东公司给付王桂清、高波、高涛、高茜被保险人高禄长意外伤害死亡保险金10万元，于判决生效之日起十日内履行。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由中银保险山东公司负担。上诉人中银保险山东公司不服原审判决上诉称，原审判决认定事实不清，证据不足，依法应当驳回被上诉人的诉讼请求。原审判决认为不能排除被保险人高禄长系意外摔倒，导致突发的冠心病发作，符合中银保险有限公司《个人意外伤害保险（B款）条款》对意外伤害事故的释义。但案件审理过程中，我公司提交的《急救病例》、《急诊病历》、居民死亡证明书等证据均能证明被保险人高禄长的直接死亡原因是冠心病，而被上诉人没有提交证据证明被保险人高禄长的死亡原因系意外摔倒所致。原审判决仅凭主观臆断就推测被保险人高禄长意外摔倒导致突发冠心病，并没有相关证据予以证明。被保险人高禄长在没有外来侵害的情况下突然自行摔倒，此种情况符合冠心病突然发作的状况。冠心病临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。各类型病症均会出现呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微等症状，严重者会出现晕厥或休克的症状。事故发生当日，淄博地区天气情况最高温度为26度，被保险人高禄长长期患有冠心病、高血压等病症，在上午9点骑车外出后至ll点30分发生事故，两个半小时的户外活动结合65周岁的老年人身体状况，突发冠心病出现晕厥、休克症状以致发生摔倒是符合实际情况的。因此原审判决在没有查清事实的情况下所作出的判决，依法应当予以纠正。请求撤销原审判决，将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人王桂清、高波、高涛、高茜辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的诉讼请求，维持原判。经审理本院认定，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，虽然王桂清、高波、高涛、高茜与中银保险山东公司对本案高禄长死亡的原因有争议，但从目前的证据看，并不能排除高禄长系摔倒引起冠心病的发作而死亡，从公平原则和保护被投保人利益的原则，原审判决认定高禄长死亡的原因系摔倒而引起并判决中银保险山东公司赔偿意外伤害死亡保险金并无不当。中银保险山东公司的上诉理由，证据不充分，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中银保险有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张 伟代理审判员 孙延东代理审判员 吴 魁二〇一六年一月十四日书 记 员 王 雯 搜索“”