（2015）苏中商终字第01354号
裁判日期: 2016-01-14
公开日期: 2016-04-27
案件名称
朱学敏与中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司,朱学敏
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）苏中商终字第01354号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区时代广场24幢105室、602室。诉讼代表人王新，该公司负责人。委托代理人赵倩倩，江苏东恒（苏州）律师事务所律师。委托代理人张江，江苏东恒（苏州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）朱学敏。委托代理人严华，江苏元融律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称平安苏州分公司）因与被上诉人朱学敏保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2015）园商初字第01301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月15日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱学敏一审诉称：2014年12月23日9时许，案外人焦玉（朱学敏配偶）驾驶牌号苏E×××××小型汽车在本市梅林路60号小区内沿小区道路由北向南行驶过程中，不慎碰擦到在小区内步行的案外人尹根娣，后经苏州大学附属第一医院诊断：尹根娣T12椎体压缩性骨。尹根娣经住院治疗并于2015年1月6日进行T12骨折球囊扩张椎体后凸成形术，术后恢复良好。经苏州市姑苏区娄门街道人民调解委员会协调，朱学敏支付给尹根娣医疗费45538元、交通费82元、护理费1320元、营养费900元、住院伙食费160元，合计48000元，双方就此事处理完毕。朱学敏曾于2014年11月20日在平安苏州分公司处购买交通强制险及商业险，上述交通事故正发生于保险合同生效期间内。朱学敏对案外人所赔付的各项金额符合法律规定，依据双方订立的保险合同条款，平安苏州分公司应向朱学敏支付保险理赔款，但平安苏州分公司却以朱学敏赔付给尹根娣的医药费中有部分费用是由于医保范围外用药所产生，不属于理赔范围而拒绝理赔。故朱学敏诉至法院，要求判令：平安苏州分公司支付保险理赔款48000元；诉讼费用由平安苏州分公司承担。平安苏州分公司一审辩称：护理期、营养期应当以司法鉴定报告确定的为准。被保险人支付超出法律规定范围的费用，保险公司有权不予赔偿。超出交强险范围的部分，因朱学敏未提供交通事故责任认定书，故关于责任承担比例问题，仅凭一份情况说明并不能认定朱学敏一方应承担此次事故的全部责任。根据交强险条例，医疗费中应当扣除20%的非医保费用。原审法院经审理查明：2014年12月23日9时许，案外人焦玉驾驶苏E×××××在苏州市梅林路60号小区内由北向南行驶，碰擦行人尹根娣。2015年3月20日，苏E×××××车主即本案原告朱学敏与尹根娣达成《人民调解协议书》（编号：姑娄调2015第040号）。该调解书载明：2014年12月23日上午9点10分许在梅林路60号院内朱学敏的雪铁龙牌车号苏E×××××撞伤尹根娣，导致其椎体压缩性骨折，经调解，朱学敏同意赔偿给尹根娣医疗费等一次性费用合计48000元，调解现场现金结清。该调解协议中由人民调解员、记录人签字确认，并加盖有苏州市姑苏区娄门街道人民调解委员会印章及娄门派出所交通事故专用章。同日，尹根娣出具收条，载明收到赔偿款48000元，其中医疗费45538元、交通费82元、护理费1320元（22天×60）、营养费900元（30天×30）、住院伙食费160元（8天×20）。2015年3月30日，焦玉出具情况说明，载明：2014年12月23日9时许，本人焦玉驾驶苏E×××××在苏州市梅林路60号小区内由北向南行驶，碰擦行人尹根娣，本人负全责。该情况说明上“本人负全责”部分加盖有娄门派出所交通事故专用章。该情况说明中亦注明“以上情况已报警并处理结束”并加盖有娄门派出所交通事故专用章。一审另查明：尹根娣于2014年12月23日至医院就诊，门诊病历载明1小时前被汽车撞倒后腰部跌地外伤。2015年1月3日，尹根娣因T12压缩性骨折、骨质疏松症入院治疗，并于2015年1月6日进行了椎体球囊扩张脊柱后凸成形术（T12），后于2015年1月10日出院。出院医嘱载明：出院后隔天换药，术后2周拆线；卧床休息，禁止过度负重，适度功能锻炼，下床必须佩带腰托保护；一月后复查。根据朱学敏方提供医药费发票，医药费总额为45537.83元。另有交通费票据共计76元。另，就营养期、护理期，原审法院至苏州市同济司法鉴定所进行咨询，其回复称，根据《GA／T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，脊柱骨折手术治疗的护理期为60-90日、营养期为60-90日。一审再查明：苏E×××××车辆的登记所有人为朱学敏。该车在平安苏州分公司处投保了机动车交通事故责任强制保险（医疗费用赔偿限额10000元）（保险期间自2014年12月10日零时至2015年12月9日二十四时）、商业第三者责任保险（不计免赔率，保险金额为1000000元）（保险期间自2014年12月10日零时至2015年12月9日二十四时）。原审法院认为：朱学敏与平安苏州分公司之间的机动车交通事故责任强制保险关系、商业第三者责任保险关系合法成立有效，朱学敏投保车辆在保险责任期间发生了保险合同约定的保险事故。现朱学敏已向伤者实际赔偿医疗费45538元、交通费82元、护理费1320元（22天×60元）、营养费900元（30天×30元）、住院伙食费160元（8天×20元）。朱学敏所赔偿的医疗费费用与其提供的医疗费票据金额一致，护理费、营养费、住院伙食费费用的计算标准及计算期间亦与伤者病情情况相符，法院均予以认可。因朱学敏提供的交通费票据金额为76元，故法院认定的交通费金额为人民币76元。对于平安苏州分公司提出的医药费中应当扣除20%非医保用药的主张，因其未提供相应证据予以证实，故法院对其该项主张碍难支持。因机动车交通事故责任强制保险的医疗费用赔偿限额为人民币10000元，故平安苏州分公司应在机动车交通事故责任强制保险责任范围内向朱学敏支付保险理赔款人民币10000元。对于平安苏州分公司提出的，超出交强险范围的部分因朱学敏未提供交通事故责任认定书，故关于责任承担比例问题不应仅凭一份情况说明予以确定的主张，法院认为，娄门派出所在情况说明的“本人负全责”及“以上情况已报警并处理结束”处盖章确认，而朱学敏与受害人之间的赔偿协议亦由苏州市姑苏区娄门街道人民调解委员会调解处理。上述均可佐证朱学敏一方在本次事故中应负全责。故在平安苏州分公司无相反证据以推翻上述认定的情况下，对于朱学敏一方在本次事故中负全责法院予以采信。故平安苏州分公司应在商业第三者责任保险责任范围内向朱学敏支付保险理赔款人民币37994元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：1、中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司应于判决生效之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险责任范围内向朱学敏支付保险理赔款人民币10000元。2、中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司应于判决生效之日起五日内在商业第三者责任保险责任范围内向朱学敏支付保险理赔款人民币37994元。案件受理费人民币1000元，减半收取为人民币500元，由中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。平安苏州分公司不服原审判决，向本院提起上诉认为：根据《道路交通安全法》的相关规定，就非道路交通事故交警部门也应查明事故原因，但本案交通事故系朱学敏一方与三者协商确定责任后，娄门派出所再予以盖章，这认可是不符合法定程序的。原审未查明事实即认定事故车辆驾驶员负全责系不合法。2、从交强险条例相关规定可说明上诉人在商业三责险理赔时正常扣除非医保费用系合法的，如果法院不考虑用药是否合理等因素，将发生的所有费用均判决由保险公司承担，这是不合理的。3、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，误工期、护理期、营养期的期限应根据司法鉴定机构的鉴定报告确定，原审确认朱学敏一方与三者的协商结果，系不合法。请求二审依法撤销原判或查清事实后依法予以改判，一、二审案件诉讼费用由朱学敏承担。朱学敏二审答辩称：本案所涉事故责任清晰，医保费用应由平安苏州分公司承担，护理期、误工期、营养期符合规定，请求驳回平安苏州分公司的上诉请求，维持原判。一审经审理查明的事实本院予以确认。本院认为：朱学敏在平安苏州分公司处投保的车辆发生保险事故，平安苏州分公司理应按照保险条款及相关法律规定进行相应的理赔。关于事故责任，事故车辆驾驶员焦玉出具的情况说明经娄门派出所盖章确认，并注明已报警并处理结束，原审根据该情况说明认定焦玉在事故中负全责有相应事实依据，平安苏州分公司上诉对该事故责任认定提出异议，但未能提供相反证据予以推翻，故其该上诉理由不能成立。关于医疗费用的赔偿，平安苏州分公司上诉提出应扣除非医保用药的费用，但未能提供具体明细及相应依据，故该上诉理由也难以支持。关于营养期、护理期期限的计算，原审根据伤者的伤情及治疗情况，并咨询了相关鉴定机构，据此作出的认定是恰当的，平安苏州分公司该上诉理由亦不能成立。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确、实体处理并无不当，平安苏州分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 骆利群审判员 管 丰审判员 孙晓蕾二〇一六年一月十四日书记员 陆 庆