（2015）中中法民二终字第686号
裁判日期: 2016-01-14
公开日期: 2016-03-30
案件名称
中山南华医院与中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省中山市中级人民法院
所属地区
广东省中山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中山南华医院,中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）中中法民二终字第686号上诉人（原审原告）：中山南华医院，住所地广东省中山市，组织机构代码××。法定代表人：曹昌，该医院董事长。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市，组织机构代码××。代表人：杨亦武，该分公司总经理。委托代理人：赵慧芬，该分公司员工。委托代理人：刘琳琳，该分公司员工。上诉人中山南华医院（以下简称南华医院）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第1018号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2008年5月30日，南华医院向人保中山分公司投保医疗责任保险。人保中山分公司经审核并收取保险费后向南华医院出具保险单，并载明：医疗责任每人赔偿限额30万元、法律费用每次赔偿限额6万元；保险期间自2008年5月30日零时至2009年5月29日二十四时止；追溯期空白。特别约定载明：1.本保单累计赔偿限额为100万元，医疗事故每人赔偿限额为30万元，法律费用每人赔偿限额为6万元；……3.医疗事故每次事故免赔额为1000元或损失金额的5%，以高者为准。另查：石运锋诉南华医院、中山市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，原审法院于2011年10月21日受理，案号为（2011）中一法坦民一初字第418号。诉讼期间，依南华医院申请及石运锋同意，追加人保中山分公司为无独立请求权第三人参加诉讼，后原审法院依职权通知人保中山分公司退出诉讼。该判决查明：石运锋因右侧腹股沟区可复性包块十余年，于2009年1月13日入南华医院住院治疗，诊断为右腹股沟斜疝。2009年1月14日，南华医院为石运锋行右斜疝高位结扎加无张力修补术。2009年1月21日，石运锋术后出院。石运锋称其术后于2009年6月出现伤口红肿、流脓的情况，曾到南华医院咨询，南华医院医生告知其是线头反应，等缝合线吸收后红肿、流脓现场就会消失，并未予任何治疗。但石运锋未提交病历资料以证明上述内容，南华医院病案亦未见相关记录。2011年3月12日，石运锋因右斜疝术后2年，切口不适1月于南华医院门诊就诊。其后至2011年8月9日，石运锋先后多次于南华医院门诊就诊。2011年4月8日，石运锋因右腹股沟斜疝术后2年，右腹股沟红肿7天至市人民医院就诊。2011年11月11日，石运锋因右侧腹股沟斜疝无张力修补术后2年，切口感染8个月而入住广州军区总医院治疗。石运锋于2011年11月27日治愈出院，之后恢复良好。该案诉讼期间，原审法院根据石运锋的申请，委托广东南天司法鉴定所对南华医院、市人民医院在对石运锋的医疗行为是否符合相关法律规定、诊疗常规，其治疗行为中是否存在医疗过错，如果存在过错，过错于石运锋的损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所做出粤南（2013）临证字第31号法医学司法鉴定意见书，分析认为南华医院在对石运锋的医疗行为中存在一定的医疗过错，其与石运锋的损害后果（感染）存在一定因果关系，属轻微因素，过错参与度为10-20%；市人民医院在对石运锋的医疗行为中存在过错依据不足。原审法院采纳该鉴定意见，确认南华医院按石运锋损失的20%比例进行赔偿。最后判决南华医院向石运锋支付赔偿款18229.3元，并负担一审案件受理费407元、鉴定费12000元。南华医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院经审理后作出（2014）中中法民一终字第238号民事判决，判决驳回上诉，维持原判；二审案件受理费2877元由南华医院负担。南华医院仍不服，向广东省高级人民法院申请再审。广东省高级人民法院于2014年10月13日作出（2014）粤高法民一申字第851号民事裁定，驳回南华医院的再审申请。一审判决据此发生法律效力。经原审法院强制执行，南华医院向石运锋支付了赔偿款及相应的案件受理费等费用，已履行完毕生效法律文书所确定的给付义务。南华医院在上诉案件一审、二审及再审审查期间，均委托了广东保信律师事务所赖初帆律师作为委托代理人参加诉讼，南华医院为此分别向广东保信律师事务所支付一审、二审及再审审查律师费各8000元、5000元、8000元。南华医院支出上述费用及款项后，向人保中山分公司索赔。人保中山分公司于2015年3月20日向南华医院做出《关于中山南华医院与石运锋医疗纠纷的理赔意见》拒赔。南华医院对该理赔意见有异议，遂诉至原审法院，请求判令人保中山分公司支付南华医院保险赔偿款54513.3元（包括医疗过错赔偿款18229.3元、法律费用36287元、一审案件受理费407元、二审案件受理费2877元，鉴定费12000元，一审律师费8000元、二审律师费5000元、再审律师费8000元）。又查：人保中山分公司提供的医疗责任保险投保单载明：“投保人声明：……保险人已将《医疗责任保险条款》内容和责任免除内容向投保人作了充分说明；投保人对《医疗责任保险条款》内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保险单签发之日起本保险合同生效，保险人开始承担保险责任。”南华医院在落款处盖章确认。该投保单附有《医疗责任保险条款》，并加盖人保中山分公司业务专用章作为骑缝章。《医疗责任保险条款》第二条载明：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”第三条载明：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。”南华医院对投保单真实性确认，但对该保险条款不确认，且认为其持有的保险单只有明细表一页，并没有看过该保险条款，是人保中山分公司单方制作的格式条款，内容多处不合理。案经原审法院审理认为：本案为责任保险合同纠纷。由于保险条款是保险合同的重要组成部分，且行业习惯由保险公司提供；南华医院提供的保险单只有明细表一页，但人保中山分公司提供的投保单附有《医疗责任保险条款》且与投保单之间盖有骑缝章，即表明人保中山分公司在南华医院投保时已向其提供保险条款。在南华医院没有充分反驳证据的情况下，原审法院认定人保中山分公司已经向南华医院提供了《医疗责任保险条款》，故人保中山分公司提供的《医疗责任保险条款》应在本案中适用。《医疗责任保险条款》第二条的内容是对保险责任的约定，不属于免除保险人责任的条款，属于有效条款。该条款约定，患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请的时间需在保险期限内，该约定明确，不存在歧义。石运锋于2009年1月13日到南华医院住院治疗至2009年1月21日出院，其自述于2009年6月因伤口红肿、流脓曾到南华医院咨询，但没有相关证据予以证明。以上事实表明，在保险期限内，石运锋并没有向南华医院索赔。此外，南华医院也没有投保扩展追溯期，石运锋之后向南华医院提出索赔申请，已超出保险期限。即便按南华医院在（2011）中一法坦民一初字第418号案中追加人保中山分公司参加诉讼，亦超出保险期限。因此，本案不符合《医疗责任保险条款》第二条约定的保险责任，人保中山分公司据此拒赔，理据充分。综上，南华医院的诉讼请求，理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第七款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：驳回南华医院的诉讼请求。案件受理费1162元，减半收取为581元（南华医院已预交581元），由南华医院负担。上诉人南华医院不服原审判决，向本院上诉称：（一）涉案保险单载明的追溯期期限空白，即没有规定追溯期限，人保中山分公司以超过保险期限拒赔没有理由。（二）对于法律费用的赔偿项目，上诉人已及时向人保中山分公司告知事态进展和相关费用，人保中山分公司亦告知上诉人可以进行法律诉讼，上诉人基于相信人保中山分公司，亦在多年投保期间没有发生过病人索赔事件，对于此次病人索赔事件，上诉人尽职尽责，力争为人保中山分公司避免不必要的损失。综上，请求撤销原审判决，改判支持上诉人一审时的全部诉讼请求。被上诉人人保中山分公司答辩称：（一）追溯期限空白，是保险双方对保单责任范围没有设立追溯期限的体现，且追溯期仅是溯及过往保单，而非延续未来的续保。保险公司没有扩展承保追溯期限，也没有就该期限的保单责任收取相应保费。（二）人保中山分公司提出的法律费用，在医疗责任保险条款中是有约定以保险责任范围为前提的。综上，请求驳回上诉，维持原判。上诉人南华医院提交了其2006年至2011年连续购买保险的材料，拟证明如当年发生医疗事故就要在当年起诉，实践中根本办不到。被上诉人人保中山分公司二审期间未提交新证据。二审查明：对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为：本案系责任保险合同纠纷。双方对于存在保险合同法律关系均无异议，现争议的焦点为被上诉人人保中山分公司以石运锋于2011年10月21日起诉不在保险期限内为由拒赔能否得到支持。涉案医疗责任保险条款第二条约定“在保险期限或追溯期限内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内由患者及其近亲属首次向被保险人提出索赔申请依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。而涉案投保单未载明追溯期起始日，该条款要求在保险期限内因执业过失造成患者人身损害，且要求在保险期限内患者及其近亲属提出索赔申请。该条款未考虑执业过失的查证需要时间、患者及其近亲属提出索赔申请需要时间，明显减轻了保险人的责任，既属于保险责任条款，亦含有免除保险人责任的条款内容。保险人人保中山分公司应履行提示和明确说明义务，现没有证据反映人保中山分公司对该条款内容有向投保人南华医院履行提示和明确说明义务。故该条款中要求患者及其近亲属在保险期限内提出索赔申请的内容，应认定为对南华医院不产生效力。南华医院的投保医务人员在保险期限内在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害的，保险人就应根据该保险合同的约定负责赔偿。涉案事故发生后，南华医院支出的一审案件受理费407元、赔偿款18229.3元、鉴定费12000元、一审律师费8000元，合计38636.3元，系为积极应诉、为查明案件事实而必须支出的费用，人保中山分公司必须支付。在鉴定报告已明确南华医院存在执业过失、一审已判令承担南华医院承担责任后，南华医院未经人保中山分公司同意而提起上诉、再审，而支出的二审律师费5000元、二审案件受理费2877元、再审律师费8000元，应由南华医院自行承担。涉案医疗责任保险条款约定“医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高者为准”，故人保中山分公司最终应赔偿给南华医院的款项为（38636.3元×（1－5%）＝】36704.5元。综上所述，上诉人南华医院的上诉部分有理，部分无理，对其有理部分对应的诉讼请求本院予以支持；对其无理部分对应的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第1018号民事判决；二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司应于本判决发生法律效力之日起三日内向上诉人中山南华医院给付保险赔偿金36704.5元；三、驳回上诉人中山南华医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1162元减半收取为581元，由上诉人中山南华医院负担190元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司391元；二审案件受理费1162元，由上诉人中山南华医院负担380元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司782元。本判决为终审判决。审判长 李少民审判员 李思刚审判员 阮碧婵二〇一六年一月十四日书记员 黄 肃第9页共9页 关注微信公众号“”