湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂08民终485号
上诉人（原审原告）：鄢光灿，男，1969年8月24日出生，住湖北省天门市。
委托诉讼代理人：杨民富，系天门市西江法律服务所法律工作者。
被
上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市东宝区白云大道101号。统一社会信用代码91420800760667457X。
负责人：陈伟栋，总经理。
委托诉讼代理人：汪华军，系荆门市东宝区龙泉法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：贾亚杰，女，1973年8月27日出生，住湖北省荆门市东宝区，系新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司员工。
上诉人鄢光灿因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院于2016年5月25日作出的（2016）鄂0802民初473号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年7月4日受理后，依法组成合议庭，于2016年7月19日公开开庭审理了本案。上诉人鄢光灿的委托代理人杨民富，被上诉人新华保险公司的委托代理人汪华军到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。鄢光灿上诉请求：撤销荆门市东宝区人民法院（2016）鄂0802民初473号民事判决，改判由新华保险公司向鄢光灿支付保险金10万元。事实和理由：一审认为鄢光灿所患疾病不在保障范围和新华保险公司履行了提示说明义务，属于判决理由错误，以致适用法律错误，判决不公。新华保险公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回鄢光灿的上诉请求。首先，新华保险公司在与鄢光灿签订保险合同的时候，提交的个人投保声明书中第一条载明，保险公司向鄢光灿提供了保险条款及免责条款，且鄢光灿阅读并签字。在新华保险公司向鄢光灿的电话回访中，鄢光灿也陈述了解了保险条款，说明新华保险公司尽到了提示说明的义务。新华保险公司在一审中就提交了附加08重大疾病保险条款和重大疾病使用范围，08重大疾病保险条款是参照行业规范的要求制定且重大疾病的保险范围只有27种，鄢光灿与新华保险公司签订的保险合同中包含了32种重大疾病，所以不存在鄢光灿说的缩小了重大疾病的范围。鄢光灿向一审法院起诉请求：判令新华保险公司支付鄢光灿保险金10万元并承担本案诉讼费用。庭审中，经一审法院释明，鄢光灿陈述其主张保险赔付的重大疾病包括侵袭性垂体腺瘤、双眼青盲、癫痫。新华保险公司一审辩称，1、鄢光灿所患侵袭性垂体腺瘤、癫痫不属于保险合同确定的重大疾病范畴，鄢光灿请求没有依据；2、保险合同对保险责任范围内的双眼失明的视力要求为矫正视力低于0.02，但鄢光灿患双眼青盲，病历显示的视力为右眼0.2，不符合赔偿标准。结合双方诉辩意见，一审法院归纳本案无争议事实为：2012年8月14日，鄢光灿与新华保险公司签订吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，附加08定期重大疾病保险的保险单约定保险金额为10万元，保险费每年1770元，保险期间从2012年8月15日零时起至2040年8月14日24时止。2014年9月，鄢光灿经确诊患有侵袭性垂体腺瘤、双眼青盲、癫痫。结合双方诉辩意见，一审确认当事人争议的焦点是：新华保险公司应否对鄢光灿所患的侵袭性垂体腺瘤、双眼青盲、癫痫承担保险责任。鄢光灿一审提交如下证据：A1、医疗费发票，证明鄢光灿因患重大疾病支付医疗费194001.27元；A2、拒付通知书，证明新华保险公司于2015年3月17日以鄢光灿所患疾病不在保险范围内为由拒绝鄢光灿的保险金给付申请；A3、法律意见函及邮寄回单，证明鄢光灿于2015年11月10日委托天门市西江法律服务所致函新华保险公司申请保险索赔。新华保险公司一审提交如下证据：B1、个人业务投保书，证明鄢光灿向新华保险公司投保了吉祥至尊两全保险（分红型）和附加008定期重大疾病保险两种保险，鄢光灿在投保时已阅读保险条款、产品说明书和投保提示，了解保险责任、责任免除等条款内容并签名确认；B2、保险单，证明双方之间的保险合同成立并生效；B3、保险单签收回执，证明鄢光灿已签收保险单，并声明已清楚了解保险责任和责任免除；B4、拒付通知书，证明新华保险公司因鄢光灿所患脑垂体瘤、癫痫、双眼青盲属保险合同约定的免责范围拒赔；B5、电话回访录音及整理录音文字材料，证明新华保险公司通过电话回访确认鄢光灿收到了保险合同，投保单、投保提示及保险回执单均由其本人签名，鄢光灿对保险责任及责任免除条款均了解；B6、北京天坛医院诊断证明书、出院总结3份及病理检查报告单，证明鄢光灿所患疾病被诊断为侵袭性垂体腺瘤（即脑垂体瘤）；B7、附加08定期重大疾病保险条款，证明脑垂体瘤、癫痫、双眼青盲不在保险合同约定的重大疾病范畴；B8、重大疾病保险的疾病定义使用范围，证明附加08定期重大疾病保险条款是按此定义使用规范确定。一审法院根据采信的证据，并结合庭审中当事人的陈述，补充确认以下事实：侵袭性垂体腺瘤属于脑垂体瘤范畴。附加08定期重大疾病保险条款对其所保障的32种疾病名称予以加黑处理，其中，第5.4.9项约定“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”，该部分内容字体予以加黑处理；第5.4.14条约定“双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度”。癫痫不在附加08定期重大疾病保险条款约定的32种疾病范围内。病历记载鄢光灿患青盲病，右眼视力0.2，左眼无光感。鄢光灿在个人业务投保书客户声明栏中，亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并进行签名确认。鄢光灿在保险单签收回执上予以签名确认，并在新华保险公司的电话回访中确认了解所投保险的保险责任以及责任免除情形。一审法院认为，鄢光灿与新华保险公司签订的人身保险合同系双方真实意思的表示，保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行义务。关于新华保险公司应否对鄢光灿所患的脑垂体瘤、双眼青盲、癫痫承担保险责任的问题。一审法院认为，新华保险公司是否应当承担保险责任需要考虑两方面问题，其一，鄢光灿所患疾病是否在保险责任范围内，其二，新华保险公司对保险条款（尤其是免责条款）是否尽到了提示和说明义务。对于鄢光灿所患的脑垂体瘤、双眼青盲、癫痫是否属于保险合同约定的责任范围，保险合同明确约定，脑垂体瘤不在附加08定期重大疾病保险的保障范围，不属于重大疾病险责任范围；双眼青盲未达到保险合同约定的双目失明的标准，也不属于保险责任范围；癫痫亦未纳入保险合同列举的重大疾病范畴，不属于保险责任范围。因此，鄢光灿所患疾病均不属于保险公司承保的重大疾病。对于新华保险公司就保险条款（尤其是免责条款）是否尽到了提示和说明义务，一审法院认为，首先，新华保险公司向鄢光灿交付了保险合同，保险合同后附有保险条款，保险条款明确规定了32种重大疾病在重大疾病险的保障范围内，且对该32种疾病名称均予以加黑处理，亦以加黑字体提示“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”，新华保险公司提交的个人业务投保书客户声明栏中，鄢光灿亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，该证据可以初步证明鄢光灿了解保险合同内容；对鄢光灿在之后保险公司客服的电话回访中也认可其了解保险责任及责任免除内容的事实，同时，庭审中鄢光灿先是承认其了解保险条款内容，后又抗辩新华保险公司对重大疾病的释义未作提示和说明，保险条款内容理应包括保险责任范围、责任免除范围及条文释义等，鄢光灿陈述前后矛盾，故认定新华保险公司对保险条款（包括免责条款）尽到了提示和说明义务。综上，鄢光灿所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，亦无证据表明鄢光灿对重大疾病释义未履行提示和说明义务，故鄢光灿的诉请依据不足，该院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告鄢光灿的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告鄢光灿负担。二审中，双方均未提交新的证据。二审查明，原判认定事实属实。
本院认为，二审中，双方争议涉及：（1）癫痫、双眼青盲是否属于承保范围。（2）合同第5.4.9条关于排除脑垂体瘤规定的性质。（3）合同第5.4.9条关于排除脑垂体瘤的规定是否对鄢光灿生效。（4）如果生效，该免责条款是否无效。（一）癫痫、双眼青盲是否属于承保范围新华保险公司主张，癫痫、双眼青盲不属于承保范围。理由是08定期重大疾病保险合同第5条释义规定了重大疾病的范围，癫痫不在该条规定的保险范围内，鄢光灿双眼青盲未达到合同第5.4.14条规定的条件，也不在保险范围。鄢光灿主张主张，癫痫、双眼青盲属于承保范围。理由是08定期重大疾病保险合同第2.4条规定了责任免除的情形，其中未排除癫痫、双眼青盲。承保范围是保险合同中约定的，由保险人承担责任的范围。本案中，08定期重大疾病保险合同第2.3条规定了保险责任为重大疾病保险金的给付，合同第5条释义对合同所指的重大疾病范围进行了界定。合同第5条规定的重大疾病共有32种，不包括癫痫，且鄢光灿所患双眼青盲未达到合同第5.4.14条规定双目失明的条件，故癫痫、双眼青盲不属于承保范围。本案保险责任为合同义务，保险人应承担的保险责任，由保险责任条款界定。须先确定保险责任范围，才能在该范围内确定免除责任的部分。因此，未在合同第2.4条责任免除项下被明确排除的部分，并不当然即属于保险责任范围。故鄢光灿以合同第2.4条责任免除中未包括癫痫、双眼青盲，主张该两项疾病属于承保范围，不能成立。（二）合同第5.4.9条关于排除脑垂体瘤规定的性质鄢光灿主张合同第5.4.9条中排除脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保险范围内的规定属于免责条款。理由是合同第5.4.9条规定良性脑肿瘤属于重大疾病，但又规定脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。所谓免责，应以当事人承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除责任。只有先确定保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分。因此，需要区别确定保险人责任范围的条款与免除保险人责任的条款。本案中，08定期重大疾病保险合同第5.4.9条规定良性脑肿瘤属于重大疾病，但又规定脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。据此，合同关于脑垂体瘤不在保障范围的规定属于免责条款，且新华保险公司在庭审中也认可该条款为免责条款。故08定期重大疾病保险合同排除脑垂体瘤属于重大疾病的条款为免责条款。（三）合同第5.4.9条关于排除脑垂体瘤的规定是否对鄢光灿生效鄢光灿主张新华保险公司就该项免责条款没有尽到提示和说明义务，故对其不生效。新华保险公司主张08定期重大疾病保险合同释义对何为重大疾病进行了详细的解释和规定，并且也尽到了提示义务，（1）鄢光灿收到了该公司寄送的合同条款，释义部分关于脑垂体不在责任范围内也有加黑加粗的字样；（2）鄢光灿在业务投保书上签字，在签收回执上签字，在电话录音中陈述清楚条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。对于免除保险人责任的条款，保险人应当尽到必要的提示义务和明确的说明义务。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。据此，免责条款的提示，可以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的方式作出。明确说明则指保险人对于免责条款所涉概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同中免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。保险人应对是否履行了明确说明义务承担举证责任。在本案中，新华保险公司将08定期重大疾病保险合同中第5.4.9条“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”的条款进行加粗加黑，说明其已经采取足以引起投保人注意的文字、字体作出提示。新华保险公司提供人身保险投保书、投保提示书及电话回访录音，鄢光灿在投保书和投保提示书签名表示理解责任免除条款并遵守，证明已经尽到告知义务。但该处亦系格式条款，投保书备注“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”是鄢光灿按保险公司的要求进行填写，电话回访录音也只是对投保书是否本人签名、是否了解保险合同的条款尤其是责任免除条款等对鄢光灿进行询问，对责任免除条款的概念、内容及其法律后果未进行说明。且新华保险公司也未提供证据证明，对该何为脑垂体瘤的概念、内容、及其法律后果以书面或者口头形式向鄢光灿作出足以为常人理解的解释说明。故新华保险公司仅依据保险合同及电话回访录音作为其已履行了明确说明义务的证明，其证据明显不足。综上，新华保险公司对排除脑垂体瘤属于重大疾病的免责条款未尽到明确说明义务，该条款对鄢光灿不生效，鄢光灿的上诉理由成立。因该条款未生效，就不涉及第4个争点的认定。因新华保险公司在鄢光灿投保时，对保险合同中第5.4.9条中免除保险人责任的条款，未作出明确说明，该条款对鄢光灿不产生效力，新华保险公司仍需按照合同约定履行给付保险金的义务。根据双方保险合同的约定，新华保险公司应支付鄢光灿重大疾病保险金10万元。一审认定事实清楚，但适用法律错误，予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，
判决如下：
一、撤销荆门市东宝区人民法院（2016）鄂0802民初473号民事判决；
二、新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起七日内给付鄢光灿支付保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元，二审案件受理费1150元，均由新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担。二审案件受理费已由鄢光灿预交，判决生效后，本院应退回其1150元；新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司应负担的1150元如其未自行缴纳，由一审法院执行后移转本院。本判决为终审判决。
审判长 王源渊
审判员 吴 琼
审判员 丁俊蓉
二〇一六年九月二十九日
书记员 陈婷婷 来源：百度搜索“”