河北省唐山市路北区人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0203民初2778号
原告：刘丽秀，无业。
委托代理人：郗红雷，河北冀华律师事务所唐山分所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司唐山分公司，住所地：唐山市路北区西山道39号。
负责人：张利民，该公司总经理。
委托代理人：张宏，中国人寿保险股份有限公司唐山分公司员工。
委托代理人：杨猛，河北陈大为律师事务所律师。
原告刘丽秀与被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法由
审判员刘立峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘丽秀的委托代理人郗红雷、被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司的委托代理人张宏、杨猛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘丽秀诉称：2004年，原告与被告中国人寿保险股份有××保险合同关系，并由该公司签发了编号为2004-130200-S78-00100919-8的保险合同。2010年，原告与被告形成了国寿康宁终身重大疾病保险合同关系，并由被告签发了编号为2010-130200-432-01559285-9的保险合同。2012年，原告与被告形成了国寿康宁终身重大疾病保险合同关系，并由被告签发了编号为2012-130200-478-01566200-8、2012-130200-478-01556665-8、2012-130200-478-01556657-7的三份保险合同（2012版）。2014年12月23日晨起，原告突发急性心肌梗塞，该病属于原告与被告形成的5份寿险合同中约定的重大疾病的范围。根据保险合同中保险责任条款的约定，被告总计应当向原告支付235000元的保险理赔款。原告于2016年5月向被告申报保险理赔后，被告仅向原告支付了30000元的保险理赔款，其余205000元的保险理赔款，被告拒绝支付原告。发生合同约定的重大疾病后，被告向原告支付保险金后，保险合同终止。原告发生保险合同约定的重大疾病的时间为2014年12月23日，被告不应再向原告收取2015至2016年度的保费。被告在2015年6月至10月间向原告又收取了5份寿险合同16145元的保费，被告应将上述保费退还原告。基于上述事实和理由，原告依法向人民法院起诉，请求法院判令被告向原告支付保险理赔款205000元，返还2015至2016年度已交保费16145元，并由被告承担本案的诉讼费用。
被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司辩称：原告在被告处共投保了五份保险合同，其中三份编号分别为2012-130200-478-01566200-8、2012-130200-478-01556665-8、2012-130200-478-01556657-7，这三份保险的名称均为国寿康宁终身重大疾病保险，保额分别为25000元，5万元和75000元，原告发生保险事故后，被告按双方的合同约定，原告病症属于合同约定的特定疾病，按照保险条款应理赔保额的20%，因此上述三份保险分别理赔的金额为5000元，1万元和15000元。在理赔前，被告向原告发出了书面的理赔核定通知书，原告对理赔金额签字确认，因此上述三份保险应不再存有争议。关于另两份保险，保单号分别为2010-130200-432-01559285-9、2004-130200-S78-00100919-8，合同名称分别为国寿康宁终身重大疾病保险、国寿康恒重大疾病保险，由于原告的病情不符合上述两份保险约定的理赔条件，因此被告向原告出具了拒绝赔付保险金通知书，由于该两份保险并没有发生合同约定的事故，因此原告应继续交纳保费，此外，上述发生保险事故的合同，合同继续有效，原告应继续对以上五分保险合同缴费，综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2004年10月26日，原告刘丽秀为其本人为被保险人在中国人寿保险股份有××保险一份，合同号码为2004-130200-S78-00100919-8，保险金额10000元，合同生效日期为2004年10月27日，交费方式为年交，交费日期为每年的10月27日，交费期满日为2014年10月26日，保险期间为终身，保费为820元。该《保险合同》第四条约定：被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病中的急性心肌梗塞是指由于冠状动脉阻塞、血流中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致部分心肌不可逆的坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）进行性的和特征性的心电图异常变化显示急性心肌坏死；（2）血清心肌酶活力异常增高；（3）剧烈持久地胸骨后疼痛病状。心绞痛不属于本合同所说的急性心肌梗塞。2010年6月8日，原告刘丽秀为其本人为被保险人在中国人寿保险股份有××保险一份，合同号码为2010-130200-432-01559285-9，保险金额25000元，合同生效日期为2010年6月9日，交费方式为年交，交费日期为每年的6月9日，交费期满日为2030年6月8日，保险期间为终身，保费为3225元。本案被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司认可该合同的实际履行人是其公司，同意承担该合同项下的权利义务。国寿康宁终身重大疾病保险利益条款中第四条重大疾病中第二项约定：急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第五条约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患××，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。2012年6月20日，原告刘丽秀为其本人为被保险人在中国人寿保险股份有××保险，合同号2012-130200-478-01556657-7、2012-130200-478-01556665-8，保险金额分别为75000元、25000元，合同生效日期均为2012年6月21日，交费方式均为年交，交费日期均为每年的6月21日，交费期满日均为2022年6月20日，保险期间为终身，保费分别为6030元、2010元。另合同号2012-130200-478-01556665-8的保险合同中，原告刘丽秀附加投保了国寿附加长久呵护意外伤害保险，保险金额1000元，保费40元。本案被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司认可该合同的实际履行人是其公司，同意承担该合同项下的权利义务。两份国寿康宁终身重大疾病保险利益条款中第五条重大疾病中第二项均约定：急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第六条特定疾病中第二项约定了不典型的急性心肌梗塞，是指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：1.肌钙蛋白有诊断意义的升高；2.心电图有××理Q波。第七条保险责任条款均约定：
一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患××，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。
二、特定疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患××，本公司按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。2012年7月11日，原告刘丽秀为其本人为被保险人在中国人寿保险股份有××保险，合同号2012-130200-478-01566200-8，保险金额为50000元，合同生效日期为2012年7月12日，交费方式均为年交，交费日期均为每年的7月12日，交费期满日均为2022年7月11日，保险期间为终身，保费为4020元。关于重大疾病、特定疾病、重大疾病保险责任、特定疾病保险责任条款，与2012年6月20日原、被告签订的保险合同条款一致。2014年12月22日，原告刘丽秀因病在唐山市第三医院治疗至2014年1月5日。唐山市第三医院《出院记录》中写明：患者于2014-12-23晨起突发胸闷、胸痛，以胸骨后明显，复查心肌酶谱较前明显升高，复查心电图有明显缺血性ST-T改变，考虑冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死，反复复查心肌酶持续增高，肌钙蛋白Ⅰ示50.00ng/ml,故诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅱ级。原告刘丽秀认为其发生心肌梗塞，根据五份保险合同的规定，已经发生保险事故，故向被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司要求给付相应理赔款。被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司认为原告刘丽秀所患心肌梗塞属于不典型的急性心肌梗塞，不属于保单中约定的重大疾病，对于2004年、2010年的保险合同不予理赔。该疾病属于2012版保单中的特定疾病，故根据2012年的三份保险合同约定，支付了相应保险金3万元。庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司提供了《理赔格式调查报告》，该报告写明：2016年5月18日，被告调查人员董正焕、王丽到唐山市第三医院传染科（因原内四科已于2015年中旬取消）对被保险人刘丽秀的病情进行了解，找到被保险人的主治医生袁秀文了解得知，袁医生称被保险人出院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死符合国寿康宁终身重大疾病保险特定疾病（二）不典型的急性心肌梗塞之规定。并注明：因条件所限，未制作访问笔录。另查明，被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司收取了原告刘丽秀2010年、2012年共计四份《保险合同》项下2015至2016年度的保险费15285元，原告刘丽秀对该数额表示认可。以上事实，有当事人的陈述、相关书证等证据在卷予以证实。
本院认为，原告刘丽秀在被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司投保的五份《保险合同》，系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按约定及法律规定履行相应的权利义务。原告刘丽秀已被唐山市第三医院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，其分别于2004年10月26日、2010年6月8日投保的两份《保险合同》中未区分重大疾病和特定疾病，急性心肌梗塞已经在保险条款中约定的重大疾病范围内列明，故中国人寿保险股份有限公司唐山分公司应给付原告刘丽秀85000元的重大疾病保险金。原告刘丽秀于2012年投保的三份《保险合同》中，明确区分了重大疾病和特定疾病，本案的争议点即是原、被告对保险公司提供的保险条款理解发生争议，即原告刘丽秀所患××。被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司提供的《理赔格式调查报告》中，虽写明原告刘丽秀主治医生认为原告所患××，但此《理赔格式调查报告》为被告单方提供，且没有对刘丽秀主治医生制作访问笔录，故对其内容真实性，本院不予采信。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，根据原告提供的唐山市第三医院《出院记录》所述病情及重大疾病保险合同条款中对心肌梗塞的界定，原告刘丽秀所患××范围。被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司应给付原告刘丽秀2012年三份《保险合同》项下150000元重大疾病保险金，扣除被告已给付的30000元，还应给付原告刘丽秀120000元。被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司共应给付原告刘丽秀保险理赔款205000元，五份《保险合同》终止，被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司收取原告2015至2016年度的保险费15285元应退还原告刘丽秀。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条之规定，
判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘丽秀保险理赔款人民币205000元；
二、被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司于本判决生效之日起十日内退还原告刘丽秀保险费人民币15285元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1406元，减半收取703元，由被告中国人寿保险股份有限公司唐山分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审判员 刘立峰
二〇一六年九月十四日
书记员 张 慧 来源：百度搜索“”