山东省潍坊高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0791民初1204号原告潍坊圣世源电子设备有限公司，住所地潍坊市昌乐县五图街道新昌路以西500米、新安街以南。法定代表人赵英，该单位总经理。委托代理人尹玉超，山东泰公律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊高新区胜利东街与金马路交叉口北海商务大厦4楼。负责人国光，该单位总经理。委托代理人郝涛，该单位职工。
原告潍坊圣世源电子设备有限公司（以下简称“圣世源公司”）与被告阳光财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称“阳光财险潍坊公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由
审判员隋玉茹适用简易程序公开开庭进行了审理。原告圣世源公司的委托代理人尹玉超、被告阳光财险潍坊公司的委托代理人郝涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年12月30日，原、被告签订保险合同一份，合同条款约定被告为原告承保团体意外险，包括意外伤害残疾、意外伤害医疗险，承保期间自2015年1月1日至2015年12月31日，原告按约缴纳了保费。2015年4月6日，原告处职工刘冬冬在工作时不慎致右手食指受伤，经昌乐县人民医院诊断为右手开放性外伤伴并发症、右示指挫灭伤、右中指皮肤缺损，后经潍坊医学院附属医院鉴定中心鉴定该伤情构成九级伤残。原告多次要求被告按保险责任赔付，被告以不构成伤残为由拒绝赔付。故原告请求判令被告按保险条款的约定在保险责任限额内支付原告保险赔偿金22427.85元。
被告辩称，事故发生属实，被告同意在保险范围内承担赔偿责任，原告主张的赔偿数额过高，待原告提交证据后再确定具体赔偿数额。
经审理查明，2014年12月30日，原、被告签订团体意外伤害保险合同一份，合同约定被告为原告承保团体意外险，主险为意外伤害身故险和意外伤害残疾险，附加险为意外伤害医疗险，承保期间自2015年1月1日0时起至2015年12月31日24时止。其中意外伤害医疗险免陪额为100元，赔付比例为80%，保险金的数额=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，每人保额为14000元；意外伤害残疾险每人保额为7万元。残疾保险责任为：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》内容显示该《标准》是由中国保险行业协会起草的、中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的标准，本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。该标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的给付比例为10%，每级相差10%。2015年4月6日，原告处职工刘冬冬（含在上述被保险团体内）在工作时不慎致右手食指受伤，经昌乐县人民医院诊断为右手开放性外伤伴并发症、右示指挫灭伤、右中指皮肤缺损，花费住院费8472.85元。后经潍坊医学院附属医院鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘冬冬的伤残等级为九级伤残。原告主张由被告按上述保险约定赔偿其医疗费8472.85元、残疾保险金1.4万元（按7万元×20%）计算。被告对原告主张的医疗费不认可，主张按保险合同约定，医疗费的保险金应先扣除免赔额100元，再乘以赔付比例80%，应为6698.28元；对残疾保险金，因刘冬冬之伤依据保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，故不予赔偿。另查明，保险合同所附《人身保险伤残评定标准》7.3上肢的结构损伤、手功能或关节功能障碍一项的规定，双手缺失（或丧失功能）大于等于10%构成九级伤残，其中食指占一手功能的18%。原告主张，伤者食指缺失，按照上述标准，功能丧失达18%，构成九级伤残；被告主张，伤者食指缺失，按照上述标准，功能丧失占一手的18%，占双手的9%，不构成伤残。原告对被告的辩解不认可，主张被告附加的《人身保险伤残评定标准》制定主体不符合法律规定，且内容不完善，即便按被告所说，食指缺失功能丧失占双手的9%，而依据上述标准双手丧失功能达到10%便构成九级伤残，本案伤者情形即便不构成九级伤残，也达到十级伤残，而被告附加的《人身保险伤残评定标准》却没有相关规定，只能算不构成伤残，该《标准》存在明显缺陷；另本案伤者的伤情按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准构成九级伤残，被告附加的《人身保险伤残评定标准》与国家标准相违背，且其制定主体无制定资质，双方签订保险合同时，被告亦未向原告作明确说明，原告所理解的伤残等级是按国家标准作出的等级，故被告主张不成立。上述事实，有原告提交的团体意外伤害保险条款（2014版）保险单、团体意外伤害保险条款（2014版）、住院病历、住院费发票、费用清单、司法鉴定意见书、被告提交的附加团体意外伤害医疗保险条款等证据及当事人陈述在案证实，经当事人质证、本院审查，足以认定。
本院认为，原告在被告处为其包含本案伤者刘冬冬在内的职工投保团体意外伤害保险，刘冬冬意外受伤致右手食指缺失，花费住院费8472.85元，该事故发生在保险期间，事实清楚，证据充分，双方均无异议，本院予以确认。依据双方关于团体意外伤害保险的约定，意外伤害医疗险免陪额为100元，赔付比例为80%，保险金的数额=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，故刘冬冬医疗费的保险金为（8472.85元-100元）×80%=6698.28元。关于刘冬冬之伤是否构成伤残、构成几级伤残，原告主张按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，刘冬冬之伤构成九级伤残，按照被告在保险合同所附《人身保险伤残评定标准》7.3的规定，刘冬冬右手食指缺失，丧失功能达到18%，亦构成九级伤残；被告主张按其所附的《人身保险伤残评定标准》7.3的规定，刘冬冬右手食指缺失，丧失功能仅占一手的18%，占双手的9%，而九级伤残的标准是双手丧失功能大于等于10%，故刘冬冬之伤不构成伤残。
本院查明保险合同所附《人身保险伤残评定标准》虽然内容显示该《标准》是由中国保险行业协会起草的、中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的，却没有中国保险行业协会及中国法医学会发布该《标准》的资质等材料，现双方对该标准内容理解有争议，中国保险行业协会及中国法医学会作为发布机关亦未作出合理解释，被告的理解与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准相违背，且被告未提交证据证实其在原告投保时对上述相关内容条款作出说明，故本案刘冬冬之伤参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准评定为宜，即刘冬冬之伤构成九级伤残。依据双方关于意外伤害残疾险的约定，被告应向原告支付残疾保险金14000元（按70000元×20%计算）。综上，依据《中华人民共和国合同法》第七条、第六十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，
判决如下：
一、被告阳光财产保险股份有限公司潍坊中心支公司向原告潍坊圣世源电子设备有限公司支付医疗费保险金及残疾保险金共计20698.28元，于本判决生效之日起十日内付清；
二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费361元，减半收取181元，由被告阳光财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费361元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审判员 隋玉茹
二〇一六年九月七日
书记员 宋春燕 来源：百度“”