四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川01民终5260号上诉人（原审被告)：成都市妇女儿童中心医院。住所地：成都市青羊区西三环外日月大道****号。法定代表人郑强，院长。
委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：曾治英，女，汉族，1975年2月1日出生，住四川省金堂县。
委托代理人：廖小柱，四川金援律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：周贤运，男，汉族，1972年8月16日出生，住四川省金堂县。
委托代理人：廖小柱，四川金援律师事务所律师。被上诉人（原审被告)：金堂县第二人民医院。住所地：四川省金堂县淮口镇淮白路***号。
法定代表人：尹仲秋，院长。
委托代理人：李斌，四川索正律师事务所律师。
委托代理人：何佳罕，男，汉族，1976年9月28日出生，住四川省金堂县，系金堂县第二人民医院医务科科长。上诉人成都市妇女儿童中心医院（以下简称“妇女儿童医院”）因与被上诉人曾治英、周贤运、金堂县第二人民医院（以下简称“金堂县二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2014）金堂民初字第1824号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人妇女儿童医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人在本案中不承担赔偿责任且责任方应返还上诉人垫付的鉴定费12030元。事实及理由：1、一审判决认定事实错误。原审认定腰椎穿刺术与加速周某的死亡存在因果关系是错误的。周某入院妇女儿童医院向其尽到了告知义务并取得了患者的书面同意，目前的诊疗规范并未明确每次腰椎穿刺术均应签署同意书。周某最后一次腰椎穿刺术后病情迅速恶化只是时间上的巧合。2、一审判决适用法律错误。原审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，根据该规定，医疗机构未尽到告知义务只有与患者的损害后果存在因果关系时，医疗机构才承担赔偿责任，就本案而言，腰椎穿刺术在第一次实施前取得了患者同意，第二、三次未做书面告知，但并不影响周某病情的转归。原审法院置专业鉴定意见不顾，主观的认为上诉人应当承担15%的赔偿责任，显然存在司法不公的情形。
被上诉人周贤运、曾治英辩称，原审认定妇女儿童医院承担一定赔偿责任是正确的，关于腰椎穿刺术应当每次都要进行书面告知，对特殊的检查可能产生的风险或者是否有相应的替代方案都没有向被上诉人周贤运、曾治英告知。妇女儿童医院的上诉理由均不成立，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人金堂县二医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。周贤运、曾治英向一审法院起诉请求：妇女儿童医院、金堂县二医院赔偿周贤运、曾治英因周某死亡的死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、医疗费等共计701357.5元。一审法院认定事实：2013年2月7日，周贤运、曾治英之子周某（2002年4月4日出生）因身体不适，周贤运、曾治英带其到金堂县二医院就诊，金堂县二医院的医生为周某测量了体温、并查看了咽喉后，在门诊日志上记载：2013年2月7日，周某，男，11岁，主要症状为发热、头痛、咽部充血，诊断为急性上呼吸道感染。医生开具了为期三天的口服药的处方：尼美舒利分散片、柴黄颗粒、小儿双金清热口服液、头孢克肟干混悬剂，周贤运、曾治英支付医疗费117.60元。2月9日，周某病情加重，周贤运、曾治英又带周某到蔡德安医生处就诊，被告知病重，需住院，周某于当天9时17分在金堂县二医院住院，主要诊断为颅内感染？11时，因病情危重，医生与周贤运、曾治英沟通后，周贤运、曾治英同意转院，周贤运、曾治英支付医疗费716.57元。12时，周某转入妇女儿童医院急诊科治疗，用去医疗费260.2元；13时，周某因惊厥待查，入住儿童重症监护病房4病床；16时7分，妇女儿童医院征得周贤运、曾治英的同意后，为周某行腰椎穿刺术，2月10日，病程记录单医生分析诊断周某为:1.严重脓毒症2.颅内感染3.中枢性呼吸衰竭4.颅高压综合征5.消化道出血6.低蛋白血症7.心肌损害。周某一直在重症监护病房治疗，3月7日因病重医治无效死亡。周某出院记录上载明：1.入院情况:患儿周某，男，10岁，因“发热4天，惊厥1次”入院于2013—02—0913:00。以“惊厥”为主症，伴发热，热峰39℃，伴呕吐，不伴咳嗽流涕，无皮疹，惊厥呈面唇发绀、口吐白膜，四肢强直，持续时间数秒，予地西泮止惊后缓解，惊厥缓解后患儿嗜睡。查体：嗜睡，面色欠红润，呼吸规则平稳，唇周无绀，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽不充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，双侧对称，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾不大，颈软，双侧克氏征、布氏征、巴氏征阴性。四肢肌力正常、肌张力正常。2.入院诊断：（1）、严重脓毒症；（2）、颅内感染：病毒性脑炎；（3）、中枢性呼吸衰竭；（4）、颅高压综合征？3.诊疗经过：入院后当晚患儿出现意识障碍加重，浅昏迷，呼吸不规则，反复惊厥，予以呼吸机辅助呼吸，抗生素抗感染，抗病毒，地西泮、苯巴比妥、氯硝西泮、丙戊酸等控制惊厥，甘露醇、速尿、白蛋白及地塞米松等联合降颅压。病程中发现阑尾炎，3—1行阑尾切除。头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、甲硝唑、万古霉素、美罗培南抗感染，阿昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷抗病毒。丙种球蛋白、苯巴比妥、咪达唑仑、丙戊酸钠、氯硝西泮静脉维持抗癫痫止惊。患儿惊厥及感染难以控制。2013—3—715:50患儿出现心率下降至56次/分，血压明显下降，面色发青，经心肺复苏后心率回升至120—140次/分，血气分析提示代谢性酸中毒，予扩容、纠酸、升压等处理后，患儿血压维持不理想、于23:14再度出现心率下降至50次/分，再次复苏后心率回升至110次/分左右，家长于23：35签字停止治疗自动出院。在办理手续过程中于2013年3月7日23:55死亡。4.出院诊断（1）、病毒性全脑炎；（2）、难治性惊厥持续状态；（3）、颅高压综合征；（4）、严重脓毒症；（5）、中枢性呼吸衰竭；（6）、多器官功能障碍综合征；（7）、低蛋白血症；（8）、急性阑尾炎；（9）、局限性腹膜炎。周某在妇女儿童医院的医疗费为156499.3元，社保支付54301.24元，周贤运、曾治英支付102098.39元。周某在住院过程中，妇女儿童医院多次找各科医生给周某会诊，医院分别于2月9日、2月14日、3月7日给周某行腰椎穿刺术。在妇女儿童医院封存的周某的病历中：1.住院病案首页中手术、操作日期只记载了2月9日和14日的腰椎穿刺术;只有2月9日腰椎穿刺儿科特殊检查治疗知情同意书有周贤运的签字，其余两次没有知情同意书，医患沟通谈话记录也没有涉及腰穿的内容。2月14日病程记录单上腰穿记录的穿刺时间为2011年10月20日11时27分，ICU护理记录单上没有腰穿的记录，其余两次腰穿，ICU护理记录单上有记录，并与病程记录单上时间相一致；2.周某3月2日、3月3日、3月7日输入新鲜血浆，均有曾治英签字的输血治疗知情同意书；3.日期为2013年3月6日，编号为11164，病床号为11床的徐安然的心电图报告，诊断信息为窦性心动过速。4.医患沟通谈话记录共12次，谈话内容有告知周某病重、病危的情况，2月18日、2月25日、2月27日的谈话记录没有患者家属的签名。3月6日的病程记录及危重病人护理记录单中，没有关于心电图检查结果的记录，临时医嘱中3月6日和3月7日的治疗方案没有改变。周某在妇女儿童医院住院期间，周贤运、曾治英为周某购买护理用品，支出888.24元；购买牛奶和奶粉支出1089.6元。一审法院另查明，2013年6月3日，因金堂县二医院的医生违规对11岁的周某开具了禁止12岁以下儿童使用的尼美舒利，成都市卫生局对该医生作出了责令暂停六个月执业活动的行政处罚。2013年5月13日，周贤运、曾治英曾向一审法院起诉金堂二医院及妇女儿童医院，在诉讼过程中，经周贤运、曾治英的申请，一审法院委托四川西南司法鉴定中心对金堂县二医院、成都妇女儿童医院在对周某的诊疗行为中有无过错，过错与周某死亡有无因果关系及参与度进行鉴定，因鉴定机构一直未作出鉴定意见，周贤运、曾治英于2013年12月6日撤回诉讼。2014年4月21日，四川西南司法鉴定中心作出鉴定意见书，其分析说明为：1.送检材料中未见金堂县二医院的门诊病历和必要的辅助检查，在送检的住院病历中所反映的医疗行为中未见违反诊疗常规行为；2.成都市妇女儿童医院对周某使用尼美舒利欠妥，无证据表明该药物使用与周某发生的中枢系统感染有关；3.周某因高热及反复抽搐入院，怀疑颅内感染时收入PICU无原则性错误；4.在周某持续抽搐时，使用抗惊厥药物符合医疗常规无过错；5.周某持续高热抽搐病因不明时，进行血培养及腰穿无过错，其进行的腰穿与患儿死亡无关；6.在周某使用呼吸机的情况下，虽然有使用限制性抗生素的指征，但成都市妇女儿童医院在抗生素的品种选择上欠妥当。鉴定意见为：成都市妇女儿童医院对周某的诊疗行为中存在不足，该不足承担轻微责任。周贤运、曾治英支付鉴定费1万元，向金堂县二医院借支了5000元。周贤运、曾治英于2014年6月3日重新起诉，并对鉴定有异议，申请鉴定人出庭接受质询，2014年7月8日，鉴定人出庭接受质询，认为鉴定意见有瑕疵，2014年8月1日，四川西南司法鉴定中心作出补充说明：1.根据阑尾手术后病检提示“急性单纯性阑尾炎”，术前彩超检查发现右下腹肠壁广泛增厚，少量腹腔积液等，有腹部体征，行剖腹探查术的指征；2.关于最后一次腰穿操作时机选择欠妥，与患儿死亡无关；3.分析说明中第2条成都市妇女儿童医院对患儿周某使用尼美舒利欠妥，无证据表明该药物使用与周某发生的中枢系统感染有关，应更正为金堂县二医院对患儿周某使用尼美舒利欠妥，无证据表明该药物使用与周某发生的中枢系统感染有关；4.送检材料中无周某在金堂县二医疗的门诊病历及检查资料，依据所送资料中的记录，对周某的观察及告知存在欠缺，金堂县二医院违规使用尼美舒利，建议承担次要责任。2014年10月24日，金堂县二医院认为四川西南鉴定中心的鉴定意见和补充说明前后矛盾，认定金堂二医院对周某的死亡承担次要责任无任何事实和法律依据，申请重新鉴定。一审法院委托成都联合司法鉴定中心重新鉴定，2014年1月19日，成都联合司法鉴定中心作出鉴定意见：1.金堂县二医院在周某患病诊治过程中，存在用药不当，但与周某疾病死亡无直接因果关系；该医疗不当的建议参与度为10%；2.成都市妇女儿童医院在周某诊疗过程中，用药和治疗方案，行阑尾手术及行腰穿术等诊疗行为符合医疗常规，与周某的死亡无因果关系。金堂县二医院对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭，庭审中，鉴定人表示，鉴定机构作出的鉴定意见，依据的是成都市妇女儿童医院的“客观病历”，没有“参照主观病历”。一审法院依职权进行重新鉴定，委托了西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，委托事项为：1.金堂县二医院、成都市妇女儿童医院对周某的治疗过程是否存在过错；2.金堂县二医院在治疗过程中的门诊治疗是否符合医疗常规，使用国家禁止药品尼美舒利有无过错，其过错与周某死亡之间有无直接的、必然的因果关系；3.成都市妇女儿童医院对周某的诊疗过程中，使用的药物和治疗的方案、行阑尾手术及进行腰穿术是否符合医疗常规，是否存在过错，其过错的周某的死亡之间有无直接的、必然的因果关系。2015年7月15日，西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见：分析说明：根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）金堂县第二人民医院1、对医方医疗行为的评估：（1）国家食品药品监督管理局于2011年5月即发出尼美舒利口服制剂使用警示，如果生产企业按照国家相应规定对说明书进行了修改，而金堂县第二人民医院未按药品说明书要求用药，同时无法提供超说明书用药的循证依据，则医院存在用药不当。2011年5月国家食品药品监督管理局即发出尼美舒利口服制剂使用警示包括：禁止用于12岁以下儿童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用；使用证限于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量不超过100mg，疗程不能超过15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生。（2）尼美舒利分散片、柴黄颗粒、小儿双金清热口服液均有退热作用和功效，如果同时服用属不合理用药。2、因果关系及参与度：患儿病初使用尼美舒利按照药物说明书相关规定，存在用药违规，但与患儿本次所患疾病的直接关系不大，对与疾病的发生发展有无间接关系尚不能确定。（二）成都市妇女儿童中心医院1、对医方医疗行为的评估：（1）医方的诊断思路正确：主要考虑患儿颅内感染（重型病毒性脑炎），伴顽固性惊厥及惊厥持续状态、颅内高压等。（2）所进行的治疗过程中，医疗措施基本得当，无原则性错误。2、因果关系及参与度：（1）患儿原发病系病毒性脑炎（重症）可能性大，本病可有高热、抽搐、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现，预后不良与原发病有密切关系。（2）继发性阑尾炎及局限性腹膜炎可能源于患儿病情危重，身体抵抗力下降，加之为治疗病毒性脑炎使用激素等，而持续顽固的惊厥发作可加重脑损害及继发感染，也是预后不佳的重要原因。综上所述，金堂县第二人民医院对周某的诊疗行为有过错，医疗过错行为与病人损害之间有因果关系，过错为间接或诱发因素；成都市妇女儿童中心医院对周某的诊疗行为无过错。妇女儿童医院支付鉴定费用12030元。金堂县二医院对鉴定意见中的过错为间接或诱发因素有异议，申请鉴定人出庭，鉴定人庭审中陈述，有过错、间接或诱发因素是在重庆法院是10%左右的责任；成都市妇女儿童医院治疗措施基本得当，无原则性错误，是因为成都市妇女儿童医院存在心电图检查放错了这些瑕疵，不能说百分之百的得当，使用基本得当，是有所保留的。因西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见没有对一审法院委托的第3项作出鉴定，一审法院要求其补充鉴定，其补充鉴定意见为：1.使用的药物和治疗的方案符合医疗规范;2.行阑尾手术是必要的;3.第三次腰穿的问题，腰穿前取得了患方的同意，有实施该特殊检查的适应症，无腰穿检查的禁忌症，患儿病情突然加重与第三次腰穿之间无因果关联性，仅是时间上的巧合而已。鉴定人提供重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条第（五）项规定，有过错、间接或诱发因素指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用。一审法院依职权对到金堂县卫生局对门诊日志的书写进行了调查，经调查，门诊日志即门诊登记不是法定应当书写的，登记的目的是为了传染病等疾病的管理，病人保管的门诊病历才是医院法定应当书写的。周某到金堂县二医院门诊治疗时，没有要求购买门诊病历，故医生没有书写门诊病历。曾治英系周某的母亲，从2007年12月起，一直系金堂县白果镇高庙子村村委会委员，现每月工资1720元，周某在金堂县淮口镇五小读书，从2011年8月20日起，周某和母亲租房居住在金堂县；周贤运系周某的父亲，从2007年5月21日起至今，在成都雅兰汇商贸有限公司工作，每月工资1638元。全国高等学校教材《儿科学》第7版第十二章第十二节《急性上呼吸道感染》载明：急性上呼吸道感染系由各种病原引起的急性感染（简称上感），俗称感冒，是小儿最常见的疾病，该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎，急性咽炎、急性扁桃体炎。症状：局部症状，鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等；全身症状，发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状；婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻，多有发热、体温高达39～40℃,热程2-3天至1周左右，起病1-2天内可因高热收起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，肺部听诊一般正常。中华医学会编著、人民军医出版社出版的《临床技术操作规范》的第90页《呼吸病学分册》的（3）喉、气管狭窄载明：【气管切开】将气管导管更换为气管切开的适宜时机，是一个有争议的问题。通常为减少喉功能失常和损伤，提高患者的生存质量，在经喉插管1—3周考虑实施气管切开。中华医学会编著、人民军医出版社出版的《重症医学分册》第11章《神经系统的诊断和治疗技术》中第一节腰椎穿刺术载明：【适应症】1、诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病。2、测定颅内压力。3、鞘内给药。4、判断蛛网膜下隙是否阻塞。【禁忌症】1、颅内占位性病变伴有明显颅内压增高或脑疝迹象，特别疑有后颅窝占位病变者。2、病人处于休克、衰竭或濒危状态者。3、穿刺点局部皮肤、软组织或脊椎有感染性疾病者。4、颅后窝有占位性病变者。5、脊髓压迫症的病人，如高位脊髓病变者。6、严重凝血功能障碍者。国家卫生计生委和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门诊病历档案室的，经患者或者其法定代理人同意，其门诊病历可以由医疗机构负责保管。使用尼美舒利会对中枢神经和肝脏造成损伤。2014年四川省城镇居民人均可支配收入24381元、全省职工平均工资45697元。一审法院认定上述事实，采信了双方的当庭陈述，金堂县二医院的门诊处方笺、门诊日志、住院病历、医疗费票据，妇女儿童医疗的住院病历、医疗费票据，金堂县白果镇人民政府出具的证明，成都雅兰汇商贸有限公司的证明及周贤运的非城镇从业人员综合社会保险卡、租房合同、法院的调查笔录，原告在金堂县二医院录制的关于门诊病历的光盘，三份鉴定机构的鉴定意见、成都市卫生局的行政处罚决定书等证据。一审法院认为，一、关于鉴定的问题。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。本案应当由周贤运、曾治英举证证明金堂县二医院、妇女儿童医院的医疗行为存在过错，以及损害后果与金堂县二医院、妇女儿童医院的医疗行为之间存在因果关系。四川西南司法鉴定中心作出的鉴定结论和补充说明相互矛盾，成都联合司法鉴定中心的鉴定，没有“参照主观病历”，所作出的鉴定意见依据不足，周贤运、曾治英和金堂县二医院均持异议，对上述二鉴定意见一审法院不予采信。一审法院依职权委托西南政法大学司法鉴定中心再次重新鉴定，该中心作出鉴定意见为：金堂县二医院的对周某的诊疗行为有过错，过错为间接或诱发因素；妇女儿童医院的诊疗行为基本得当，无原则性错误，其存在心电图检查放错的瑕疵。
二、关于金堂县二医院应否承担赔偿责任。周贤运、曾治英认为，医院的门诊日志不真实，系伪造；没有按照规定要求患者提供门诊病历；对周某治疗过程中没有进行辅助检查，存在误诊、误治；使用国家禁止对12岁以下儿童使用的违禁药品，要求金堂县二医院承担70%的主要责任。一审法院认为，门诊日志的书写是为了传染病等病人的管理而要求书写的，医生即使没有书写，与周某的死亡也没有因果关系；根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门诊病历档案室的，经患者或者其法定代理人同意，其门诊病历可以由医疗机构负责保管；患者到医院就诊，医生可经通过询问及查体了解患者的病情，并不是每个患者都要查血等辅助检查，从周某生病，到医院就诊，医生经过查体及询问，其临床表现的症状，符合急性上呼吸感染的症状，故医院不存在误诊；但金堂县二医院违规使用尼美舒利，2011年5月国家食品药品监督管理局即发出尼美舒利口服制剂使用警示包括：禁止用于12岁以下儿童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用；使用证限于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗，尼美舒利对中枢神经和肝脏会造成损伤，并且多种退热药同时使用，金堂县二医院违规使用尼美舒利，存在过错，该过错与周某的病情加重有一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任。
三、关于妇女儿童医院应否承担赔偿责任。周贤运、曾治英认为妇女儿童医院对周某诊断行为存在不足，收治科室失当；诊断不明，对发热不明未找到具体原因；3月6日，将另一患儿徐安然的心电图检查结果误认为周某的检查结果进行治疗，侵犯周贤运、曾治英的知情权，周某从住院到死亡，没有发过病危通知书；长期使用呼吸机，没有做气管切开；多次不规范使用腰椎穿刺术，且没有征得患方的同意；没有查明病因就治疗，存在误治的行为。一审法院认为，周某因病情危重转院到妇女儿童医院，医院根据周某的病情将其收入ICU重症监护室治疗并无不当；现有医学发展水平表明，并不一定所有的病症均能查明原因，妇女儿童医院在各科医生多次会诊仍不能查明病因的情况下，根据周某的病症对症治疗并无不当，况周某死亡后周贤运、曾治英未将遗体进行尸体解剖，并不能确定周某死亡的真正原因，周贤运、曾治英主张妇女儿童医院存在误治行为没有事实依据，该主张一审法院不予采纳；妇女儿童医院虽然将另一患者的心电图放在了周某的病历中存在过错，但无证据证明医院根据另一患者的心电图予以了治疗的事实，该行为与周某的死亡没有因果关系；周某住院的当天，在医患沟通谈话中医院就已告知病危，之后的谈话记录记载，谈话内容均有告知周某病重、病危的情况，只是有3次没有周贤运、曾治英的签字，虽然医院没有向周贤运、曾治英发过病危通知书，但已实际多次向周贤运、曾治英告知了周某病重、病危的情况，周贤运、曾治英也实际知晓周周某的病情，医院并未侵犯周贤运、曾治英的知情权；气管切开通常为减少喉功能失常和损伤，提高患者的生存质量而采用，医院根据周某的病情未行气管切开术而长期使用呼吸机，并无证据证明该行为不当，也无证据证明与周某的死亡存在因果关系。但妇女儿童医院在周某明显颅内高压、且一直处于休克的情况下，特别是最后一次行穿刺术时，周某已属濒危状态，行3次腰椎穿刺术这种特殊检查，只有1次取得周贤运、曾治英同意，另2次并无证据证明及时向周贤运、曾治英说明相应的风险、替代方案等情况，并取得其书面同意，且腰椎穿刺术与加速周某的死亡存在因果关系。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条关于“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况同，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，妇女儿童医院应当对此承担相应的赔偿责任。
四、关于本案的赔偿范围。1.医疗费：周贤运、曾治英共支出医疗费157600元，其中社保支付54301.54元，周贤运、曾治英实际支出103298.46元；2.周贤运、曾治英主张周某住院30天，护理费每天100元，共3000元，原审被告认为标准过高，由法院酌定，因周某只住院28天，在住院过程中，虽然是ICU病室，但周贤运、曾治英一直守护在医院，护理费酌定为2800元；3.住院伙食补助费28×30=840元；4.周贤运、曾治英主张营养费每天50元，因周某一直在ICU病室，且处于昏迷状态，周贤运、曾治英提供了1089.6元购买牛奶和奶粉的发票，一审法院对营养费确定为1089.6元；5.丧葬费45697÷2=22848.5元；6.周贤运、曾治英主张死亡赔偿金额按城镇居民标准计算24381×20=487620元，金堂县二医院、妇女儿童医院均有异议，认为应按农村居民标准计算，一审法院认为，周贤运一直在外务工，曾治英的主要收入也来源于村委会的工资，并且周某生前因读书，一直和母亲租房居住在城镇，故其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，为487620元；7.周贤运、曾治英主张交通费1万元，金堂县二医院、妇女儿童医院认为过高，由法院酌定，根据案件的实际情况，一审法院酌定为800元；8.鉴定费，周贤运、曾治英支付鉴定费1万元，妇女儿童医院支付鉴定费12030元，共22030元；9.周贤运、曾治英主张其他费用3100元，周贤运、曾治英提供的票据有护理用品费888.24元，在超市购买牛奶和奶粉1089.6元的发票，因购买奶粉等营养费一审法院已支持，故其他费用认定为888.24元。上述损失共计为642214.8元。周贤运、曾治英主张精神损害抚慰金，一审法院认为，根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条的规定，周贤运、曾治英可以提出该主张，一审法院将根据金堂县二医院、妇女儿童医院的过错程度、支付能力、当地收入状况和周贤运、曾治英的损失等情况酌定赔偿数额。综上，一审法院认为，导致周某死亡的主要原因系其自身严重的疾病，次要原因系金堂县二医院、妇女儿童医院的过错。根据法院查明的事实、金堂县二医院、妇女儿童医院的过错及其与周某死亡后果间的因果关系，由金堂县二医院承担20%的赔偿责任、由妇女儿童医院承担15%赔偿责任较为适当，并酌定由金堂县二医院赔偿精神损害抚慰金18000元，由妇女儿童医院赔偿精神损害抚慰金12000元。即金堂县二医院应赔偿周贤运、曾治英642214.8×20%=128442.96元，另赔偿精神损害抚慰金18000元，扣除已垫付的5000元，实际赔偿141442.96元；妇女儿童医院应赔偿642214.8×15%=96332.22元，另赔偿精神抚慰金12000元，扣除已垫付的12030元，实际赔偿96302.22元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：
一、金堂县第二人民医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿曾治英、周贤运各项损失141442.96元；
二、成都市妇女儿童中心医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿曾治英、周贤运各项损失96302.22元；
三、驳回曾治英、周贤运的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9657元，由曾治英、周贤运负担6287元，金堂县第二人民医院负担1930元，成都市妇女儿童医院负担1440元。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，结合上诉人妇女儿童医院的上诉理由及周贤运、曾治英、金堂县二医院的答辩意见，归纳二审的争议焦点为：妇女儿童医院应否承担赔偿责任？对此，本院作如下分析：对妇女儿童医院的诊疗行为是否存在过错，患者的死亡与妇女儿童医院的诊疗行为是否存在因果关系的问题，原审法院经过两次重新鉴定，最后采信了西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，妇女儿童医院的诊疗行为基本得当，无原则性错误，其存在心电图检查放错的瑕疵。从一审庭审鉴定人员出庭的陈述及一审中查明的事实看，虽妇女儿童医院对周某的诊疗行为无过错，但在诊疗过程中存在部分瑕疵，故鉴定结论中针对妇女儿童医院的表述为“治疗措施基本得当，无原则性错误”，该表述也表明对妇女儿童医院的诊疗行为并未完全认可，而是有所保留。具体来看，主要有妇女儿童医院将心电图检查放错及对周某的第二、三次腰椎穿刺术未签特殊检查治疗知情同意书，也未有相关医患沟通谈话记录。从现有证据来看，确实无证据证明腰椎穿刺术与加速周某的死亡存在因果关系，但妇女儿童医院在诊疗活动中，在需要实施特殊检查的情况下，未及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，未履行其应当履行的告知义务。依据《中华人民共和国侵权法》第五十八条的相关规定，原审法院虽认定事实方面有一定瑕疵，但认定妇女儿童医院承担15%的赔偿责任也较为恰当。上诉人妇女儿童医院认为不应当承担赔偿责任的依据不充分，本院不予支持。综上所述，上诉人妇女儿童医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2466元，由成都市妇女儿童中心医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 邓凌志
代理
审判员 于 洋
代理
审判员 张艳秋
二〇一六年九月一日
书 记 员 陈 臣 微信公众号“”