广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2015）穗天法少民初字第96号
原告：南方医科大学附属第三医院（广东省骨科研究院），住所地广东省广州市天河区。
法定代表人：金大地，院长。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
被告：覃某，住广西壮族自治区象州县。
法定代理人：覃某甲，住广西壮族自治区象州县。
法定代理人：赵某，住广西壮族自治区象州县。
委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
原告南方医科大学附属第三医院（广东省骨科研究院）诉被告覃某医疗服务合同纠纷一案。本院于2015年8月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告南方医科大学附属第三医院的委托诉讼代理人周辉，被告覃某的法定代理人覃某、委托诉讼代理人张永峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告南方医科大学附属第三医院向本院提出诉讼请求：1.确认被告向原告出具的2014年10月11日出具的承诺书合法有效；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：被告于2013年12月16日因右膝关节肿痛并双膝关节畸形在原告处住院治疗，并于同年12月20日和12月27日分别行膝关节矫形手术，术后配合康复治疗。2014年7月7日，康复治疗后患者左大腿肿痛，检查提示左股骨骨折。经持续骨牵引治疗，患者骨折愈合，于2014年10月11日由父母陪同出院。患者住院康复治疗期间，家属因患儿左腿骨折与医院产生纠纷，并欠缴医疗费用。出院时，经双方协商，患者家属签署承诺协议书，承诺不以任何方式向医院即原告提出承诺书以外的任何主张及要求，医院给予一定补偿，免除患者欠缴的医疗费用。至此，家属向医院医护人员表示感谢。因被告对于2014年10月11日签署的承诺书不予确认，现向法院提起诉讼，恳请维护原告合法权益。
被告覃某辩称，承诺书违反了法律规定，部分内容无效，不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
经审理查明：被告覃某因肝豆状核变性导致双膝外翻2年，并伴有右膝部疼痛，遂于2013年12月5日到原告处门诊诊治。原告医生李某建议择期入院手术，并在病历上写明“微创：估计3～4万，住院7天；截骨：估计8万以上，住院1月”。2013年12月16日，被告入院。经查体，被告双侧上肢肌力正常，双侧膝关节明显外翻畸形，外翻角约40度，右膝明显肿胀，无发红，左膝无压痛，右膝压痛阳性，左膝活动基本正常，右侧膝关节活动度严重受限，屈伸范围10-20度，右侧髌骨活动度减小，双侧下肢肌力基本正常，病理征阴性。经诊断被告为双侧膝外翻畸形、肝豆状核变性、构音障碍、右侧股骨远端骨骺坏死。住院期间于2013年12月20日行全麻下行左股骨截骨矫形+泰勒架植入术，后于2013年12月26日在全麻下行右股骨截骨矫形+泰勒架植入术，术后逐步调整外固定支架，纠正畸形。于2014年6月9日在全麻下行双侧外固定支架取出术，术后逐步功能锻炼。被告的法定代理人覃某在上述手术同意书及麻醉知情同意书上签名。2014年7月7日，被告在原告的康某进行功能锻炼时因理疗师用力过猛，导致被告左膝剧烈疼痛，经检查x片示左股骨远端骨折。被告遂于次日在局麻下行左胫骨结节骨牵引术，持续骨牵引至2014年8月18日，经复查x片示左股骨骨质愈合良好，对线理想，去除骨牵引后继续康复锻炼。2014年10月11日，被告出院，出院查体：双侧股骨见陈旧性疤痕，愈合良好，无压痛，双侧膝关节无肿胀无压痛，左侧膝关节外翻角度约5度，右侧约0度，右膝屈45度，伸直0度，左膝屈25度，伸直-5度，末梢血运正常，感觉正常。出院医嘱建议治疗原发病，继续加强功能锻炼，继续加强营养，陪护一人等。被告住院期间支付医疗费107499.92元。出院同日14时，被告的法定代理人覃某在一份《承诺书》上签名，承诺书载明“本人覃某是患者覃某的监护人，覃某因双侧膝外翻畸形于2013年12月16日至2014年10月11日在南方医科大学第三附属医院住院治疗。南方医科大学第三附属医院出于人道主义关怀及对患者覃某的同情，同意减免覃某住院期间所欠南方医科大学第三附属医院的医疗费用共计人民币40262.57元。经过协商，达成如下协议：1.双方均明确以本承诺书为该患者住院期间所欠医疗费用结算的最终解决方案。本承诺书内容之外该患者的医疗费用由患者自行负担。2.本承诺生效后，覃某不再以任何籍口、任何方式向南方医科大学第三附属医院及其工作人员、媒体、合法鉴定机构、政府机构和人民法院等部门或第三方谈及该事件，或提出基于此承诺书内容之外的任何新的主张及请求。3.本人郑重声明：覃某已得到所有与患者有近亲属关系人员的授权委托，有权签收本承诺书。如有任何对本承诺书内容提出争议，与南方医科大学第三附属医院无关，由覃某承担一切责任。4.本承诺书自签订之日起生效。南方医科大学第三附属医院减免覃某住院期间所欠医疗费用共计人民币40262.57元，覃某按南方医科大学第三附属医院财务规定将住院押金条交还给南方医科大学第三附属医院。”承诺书中除“覃某”姓名外其他内容均为打印字体。2015年7月15日，经被告申请，本院委托广东恒鑫司法鉴定所就医院对患者覃某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度，以及对患者覃某的伤残等级、护理依赖及后续治疗康复费进行司法鉴定。该鉴定所于2016年2月23日作出粤恒[2016]临鉴字第31号《司法鉴定意见书》，认为：1、根据患者覃某出院诊断：双侧膝外翻畸形；肝豆状核变性；构音障碍；右侧股骨远端骨骺坏死等自身病情发生发展原因。患者去除双侧泰勒支架后，进行功能锻炼时左侧股骨截骨愈合区骨强度未达到正常骨组织的强度等因素的存在。2、南方医科大学第三附属医院对患者覃某住院治疗过程中存在：(1)医方对患者康复锻炼中过失造成患者左侧股骨远端骨折，骨折远端明显移位，牵引后出现骨折远端明显移位，导致骨折畸形愈合和负重力线的改变。这种牵引状态下的骨折畸形愈合不是理想的骨折愈合方式。(2)医方对患者去除泰勒支架后在膝关节康复锻炼中缺乏针对性、安全性和有效性，操作过失造成患者左侧股骨远端骨折并畸形愈合，导致左侧膝关节活动功能部分丧失，存在过错。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号第十七条第（三）项同等因素，参与度为41%～60%。3、被鉴定人覃某因左侧股骨远端骨折并畸形愈合，导致左侧膝关节活动功能丧失(65.38%*0.28)达10%以上，左下肢比右下肢长度相差2.5cm，日常活动能力部分受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)标准条款4.10.10i》附录A．10．a及广东省司法鉴定协会粤鉴协[2014]12号关于发布《法医临床鉴定行业指导》通知的相关规定，综合评定被鉴定人覃某伤残等级为拾级伤残。4、被鉴定人覃某护理依赖及后续治疗康复费用：(1)护理依赖：涉及到其他的人身损害时，则应当按照公安部《人身损害护理依赖程度评定GA/T800-2008》的规定，存在护理依赖的依据不足。(2)后续治疗康复费用：从医院的病历记载没有反映治疗终结及继续治疗的情况，因而后续医疗费具有不确定性。按照广东省司法鉴定协会粤鉴协[2014]12号关于发布《法医临床鉴定行业指导》通知4.2条“后续医疗费评定是对治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费所需数额的评估认定”；4.2.1款“治疗终结后必然发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则，即按损害后果和类别所确定的固定标准评定”的相关规定。被鉴定人的损伤尚无固定的标准评定，建议根据实际治疗费发生的情况确定为宜。
五、审查意见：1、南方医科大学第三附属医院对患者覃某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%～60%。2、被鉴定人覃某伤残等级为拾级伤残。3、被鉴定人覃某存在护理依赖的依据不足。4、被鉴定人覃某后续治疗康复费用建议根据实际康复治疗费发生的费用确定为宜。被告为此支付鉴定费16700元。被告于2015年5月12日向本院起诉原告，要求本案原告承担医疗损害赔偿责任，赔偿原告的残疾赔偿金、交通费、住宿费、医疗费、住院伙食补助费、陪护费、营养费、精神损害抚慰金等各项损失219204.72元，本院以（2015）穗天法少民初字第64号案审理，本案原告亦在该案答辩中以被告已出具承诺书为由要求驳回诉讼请求。因该案与本案直接相关，两案遂合并审理。
本院认为，原告在本案中主张确认被告的法定代理人覃某于2014年10月11日出具的承诺书效力问题，已由原告在本院审理的（2015）穗天法少民初字第64号案中作为答辩意见予以提出。本院经合并审理后，已在（2015）穗天法少民初字第64号民事判决中就上述承诺书效力问题予以分析判断，并认为法定代理人覃某代被告放弃主张赔偿的民事行为无效，故原告主张确认2014年10月11日的承诺书合法有效的意见，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第五十八条第一款第（三）项、第（五）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十一条的规定，
判决如下：驳回原告南方医科大学附属第三医院（广东省骨科研究院）的诉讼请求。本案受理费100元，由原告南方医科大学附属第三医院（广东省骨科研究院）负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 孙玉波
人民陪审员 凌 川
人民陪审员 陈美良
二〇一六年八月三十日
书 记 员 邓敏婧 关注公众号“”