湖南省湘潭市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）湘03行终75号上诉人（原审被告）湘乡市新型农村合作医疗管理局，住所地湘乡市昆仑桥办事处健康路。法定代表人唐湘玲，该局局长。委托代理人熊水俊，湖南玉宇律师事务所律师。上诉人（原审第三人）中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司。负责人周东洪，经理。委托代理人洪立仁，该公司副经理。被上诉人（原审原告）王国辉，男，1959年12月23日出生，汉族，湘乡市人。委托代理人彭志豪，湘乡市环市法律服务所法律工作者。
上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局、中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司与被上诉人王国辉不履行法定职责一案，不服湖南省湘乡市人民法院（2015）湘法行初字第48号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局的出庭负责人文明清、委托代理人熊水俊，上诉人中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司的委托代理人洪立仁，被上诉人王国辉的委托代理人彭志豪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审认定，原告王国辉于2014年10月24日向被告湘乡市新型农村合作医疗管理局缴纳人民币90元，参加了2015年度湘乡市新型农村合作医疗互助体系，被告湘乡市新型农村合作医疗管理局下发了新农合证并盖有被告湘乡市新型农村合作医疗管理局公章。原告王国辉2012年3月12日与湘乡市阳辉养牛专业合作社签订了入社协议，并约定，双方是合作社与经营从业者之间通过入社连接起来的新型合作经济组织关系，双方均为独立民事主体，独立承担经济和法律责任，合作协议时间为5年。2014年11月6日，湘乡市人民政府办公室发出湘乡政办发（2014）85号关于印发《湘乡市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿委托商业保险公司经办服务实施办法（试行）》的通知，经依法公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司湘乡市支公司为湘乡市新农合意外伤害住院补偿及异地住院查勘业务经办服务单位。依据该文件通知，2014年12月23日被告湘乡市新型农村合作医疗管理局与第三人中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司签订了《湘乡市新型农村合作医疗意外伤害住院经办服务委托协议书》，依据湘乡政办发（2014）85号文件第四条，新农合意外伤害保险，由市合医局作为投保人，以全市新农合参合人员整体向人寿公司投保，按《湘乡市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿经办服务委托协议书》的规定拔付保险费给人寿公司。人寿保险公司作为主承保人以市为单位进行统保，投保后，参合农民均为被保险人。保险期限每年度1月1日至12月31日。依照湘乡政办发（2014）85号文件第八条补偿范围：凡因劳动、生产生活中因意外伤害住院的参合农民，无责任方或未获赔偿者，可申请意外伤害补偿。2015年1月9日下午，原告骑电动三轮摩托车去杀牛草喂牛，途中三轮摩托车侧翻致其受伤，原告受伤后在湘乡市第二人民医院住院治疗18天，用去医药费45824.6元，2015年1月10日原告妻子在湘乡市农村合作医疗意外伤害住院病人申请表中，意外伤害经过填写“家里房子漏水，从房子上面掉下来”，但原告及其妻均未在申报人签名栏上签名。在该申请表中，第三人签述，“经调查王国辉同志受伤系骑车所致，与申报事实不符，根据合医政策，且有责任方，不属于补偿范围，不予补偿”。并盖有第三人湘乡市新型农村合作医疗伤害住院补偿服务中心审核专用章。原告多次找被告和第三人要求给予补偿，被告拒绝受理，第三人也以种种理由拒赔，原告于2015年12月2日向法院提起行政诉讼。原审认为，被告湘乡市新型农村合作医疗管理局受湘乡市人民政府领导并授权全市的农村合作医疗的组织实施和日常管理工作，系独立核算的事业法人，对相关行政行为引起的诉讼，是适格的被告，被告称属卫生局的二级法人单位，不具备行政诉讼主体资格的理由不成立，法院不予采信。原告王国辉交纳的保险费受理人及接收人均是被告，虽然被告按照湘乡市人民政府湘乡政办发（2014）85号文件就全市意外伤害保险保障向商业保险机构投保，这只是行政机关内部对意外伤害的医疗保障管理方式的改变，商业保险机构不能因商业保险合同而取代机关的行政职能，仅为承办机构，并不是被告将原有审核医疗费的行政职能转让给商业保险机构，因此，相关的行政审核职权和义务仍应由被告行使和承担。原告的伤经被告及第三人勘查系原告骑三轮电动摩托车为原告的牛场去杀牛草，摩托车侧翻所致，并无责任方，按照湘乡政办发（2014）85号文件规定，可申请意外伤害补偿。虽然原告妻子在湘乡市农村合作医疗意外伤害住院病人申请表中，填写意外伤害经过与事实有出入，但因原告本次意外伤害符合应予住院补偿条件，被告及第三人以原告填写有误而拒绝补偿的理由显失公平，损害了原告的权益，因此，原告要求被告及第三人履行审核职责，补偿医疗费的请求法院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，
判决如下：责令被告湘乡市新型农村合作医疗管理局在本判决生效后三十日内履行审核补偿原告王国辉新农合意外伤害住院医疗费用的法定职责。案件受理费50元，由被告湘乡市新型农村合作医疗管理局负担。湘乡市新型农村合作医疗管理局不服该判决，向本院提起上诉称，一、王国辉多次故意隐瞒伤害事实真相，依据新农合意外伤害住院医疗费用补偿规定不能报销医疗费。王国辉在湘乡市农村合作医疗意外伤害住院病人申请表中填写为：“因为房子漏水，从房子上面掉下来，修房子”，在请求按农合医保报销医疗费的报告中叙述为：“因去赶牛回家时摔伤”，在民事起诉状以及行政起诉状中又陈述为骑摩托车摔伤，可见王国辉为了获得补偿款多次弄虚作假。依照湘乡市人民政府湘政办发（2014）85号文件的第九条第四款的规定，凡在申请意外伤害补偿时隐瞒意外伤害事实真相，不如实申报的一律不予补偿。
二、一审法院认定王国辉所受的伤害符合新农合意外伤害住院医疗费用补偿的条件是错误的。王国辉在行政起诉状中明确写明其是骑摩托车摔伤，摩托车属于机动车，车辆在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件系交通事故，而根据湘乡市人民政府湘政办发（2014）85号文件的规定，交通事故未报交警属于不予补偿范围，且驾驶员补偿需出具驾驶证和行驶证，交通事故伤者需提供交警部门的事故认定和事故处理结案书，但王国辉在发生交通事故时并未报交警处理，在申请意外伤害补偿时也未提交驾驶证、行驶证、事故认定书以及事故处理结案书。综上所述，原审判决认定事实不清，证据不足，请求二审法院撤销原判并依法改判。中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司提起上诉称，一、被上诉人在填写农村合作医疗意外伤害住院病人申请表时，因担心是无证照驾驶车辆而不能获得医疗补偿，故意将出险事由编造为“因为家里房子漏水，从房子上面掉下来”。其申报出险事由是虚假的，上诉人湘乡市农村合作医疗管理局依据《湘乡市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿委托商业保险公司经办服务实施办法（试行）》第九条不予补偿范围中的第10款的规定，作出不予补偿的决定证据充分，依法有据。一审判决以“填写有误，显失公平”为由支持被上诉人的诉讼请求，会纵容这类不诚信行为的继续发生，不利于农村合作医疗诚信建立和健康发展。
二、上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局是在上诉人中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司作出对王国辉出险事故调查后，对被上诉人王国辉申请意外伤害住院医疗费用补偿进行了审核，并已作出了不予补偿的行政决定。因此，上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局已履行了法定审核职责。综上所述，一审判决认定事实有误，适用法律错误，请求二审法院撤销原判并依法改判。
被上诉人王国辉答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明，一审判决认定事实清楚，本院依法予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局是否履行了审核医疗补偿的职责。上诉人湘乡市新型农村合作医疗管理局受湘乡市人民政府领导并授权全市的农村合作医疗的组织实施和日常管理工作，被上诉人王国辉交纳的保险费受理人及接收人均是湘乡市新型农村合作医疗管理局，虽然湘乡市新型农村合作医疗管理局按照湘乡市人民政府湘乡政办发（2014）85号文件就全市意外伤害保险保障向商业保险机构投保，这只是行政机关内部对意外伤害医疗保障管理采取的一种措施，并不是湘乡市新型农村合作医疗管理局将原有审核医疗费的行政职能授权给商业保险机构，商业保险机构仅为承办机构，不能因该商业保险合同而取代行政机关行使行政职能，因此，相关的行政审核职权和义务仍应由湘乡市新型农村合作医疗管理局行使和承担。关于被上诉人王国辉的受伤经过，上诉人中国人寿保险股份有限公司湘乡支公司提交的《湘乡市新农合意外伤害调查查勘报告》勘查为：“经查王国辉是在文阳飞家的养牛场做事，自己开三轮摩托车去杀牛草，三轮车翻车压到身上受伤。”表明王国辉受伤是无责任方的意外事故。况且不论王国辉是“自己家中修房子掉下来摔伤”还是驾驶三轮摩托车受伤，都符合（2014）85号文件规定的在劳动、生产生活中发生意外，且无责任方的情形，可申请意外伤害补偿。被上诉人的妻子在填写湘乡市农村合作医疗意外伤害住院病人申请表时故意所作虚假陈述，属于不诚信的行为，理应受到谴责，但因被上诉人本次意外伤害符合住院补偿条件，两上诉人以被上诉人填写虚假而拒绝补偿显失公平。因此，湘乡市新型农村合作医疗管理局提出的已履行了法定审核职责的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，两上诉人的上诉主张均不能成立，原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按一审判决确定的负担，二审案件受理费本院予以免收。本判决为终审判决。
审 判 长 黄在强
审 判 员 康 婷
代理
审判员 秦泽湘
二〇一六年八月二十六日代理
书记员 曾庆琼附：本案适用的法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；