广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤06民终3473号
上诉人（原审原告）：佛山市申通快递有限公司，住所地广东省佛山市南海区。
法定代表人：李伟。
委托代理人：彭绍伦，广东循理律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司佛山中心支公司南海支公司，住所地广东省佛山市南海区。
负责人：张志河。
委托代理人：温静仪，女，汉族，1982年7月30日出生，住广东省佛山市禅城区，系该司职员。
委托代理人：赵树浓，男，汉族，1990年3月22日出生，住广东省台山市，系该司职员。上诉人佛山市申通快递有限公司（以下简称申通公司）、上诉人天安财产保险股份有限公司佛山中心支公司南海支公司（以下简称天安财险南海公司）因保险纠纷一案，均不服广东省佛山市南海区人民法院（2015）佛南法民二初字第1483号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成了合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。一审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条第一、二、三款的规定，判决：
一、天安财险南海公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付伤残保险赔偿款45040.80元予申通公司；
二、天安财险南海公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付医疗保险赔偿款29953.75元予申通公司；
三、驳回申通公司超出上述判项的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审适用简易程序结案，一审案件受理费减半收取2849.50元，由天安财险南海公司承担837.43元，申通公司承担2012.07元，天安财险南海公司承担部分应于给付上述款项同期迳付申通公司。
上诉人申通公司不服一审判决上诉称：申通公司在刘军劳动工伤纠纷事件中，实际上赔偿刘军工伤等款项合计293267元。申通公司在天安财险南海公司处购买雇主责任险，目的就是为了员工在发生工伤意外时，在申通公司赔付后，由天安财险南海公司弥补申通公司的损失。同时，在申通公司购买保险时，天安财险南海公司根本没有向申通公司出示及解释本案涉及的保险条款，只是天安财险南海公司欺瞒申通公司因办理业务需要，要求申通公司在《保险销售事项确认书》上加盖公章，但也并没有将保险条款作为附件一并加盖骑缝章。也正因为这样，申通公司手头上根本没有保险条款，只能到天安财险南海公司处复印作为一审案件起诉证据。天安财险南海公司承认本案刘军的工伤情形并不符合保险条款中《雇主责任险残疾给付标准表》内关于伤残等级的范围，即保险条款中并无约定若出现刘军伤情的赔偿处理约定，由于保险条款系天安财险南海公司制作的格式条款，在格式条款中没有约定的情形时，应当作有利于申通公司的解释，即应当认为刘军的工伤情形应当在保险赔偿限额内予以100%的赔偿，而不是强行按照所谓7级伤残最高给付比例的15%赔付。为维护申通公司的合法权益，上诉请求：
一、撤销（2015）佛南法民二初字第1483号民事判决书中第一、第二项及第三项判决；
二、改判天安财险南海公司在保险赔偿限额内向申通公司支付293267元，并自一审案件受理本案之日起至天安财险南海公司清偿完毕之日止，以293267元为本金，按中国人民银行同期贷款利率计算利息给申通公司；
三、由天安财险南海公司承担本案一审及二审诉讼费。针对申通公司的上诉，天安财险南海公司答辩称：
一、本案根据保险条款，申通公司的员工刘军的伤情并不能对应雇主责任险条款限定的赔偿范围，因此，天安财险南海公司在本案中根本不应承担相应的赔偿责任。
二、即使法院认定雇主责任险不能限定伤者的受伤部位，但申通公司根据佛南劳人仲案字〖2015〗1747号佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会仲裁裁决书判定其向伤者支付的工伤赔偿款293267元申请理赔是不合理的。该仲裁裁决属于工伤认定赔偿款，该赔偿款完全是由于申通公司没有为伤者参加社保产生的，该裁决的法律关系基于申通公司与其员工的劳动关系产生，不能作为认定本案事实及法律依据。如申通公司为其员工刘军参加社保，则根本不会产生此部分费用。申通公司向天安财险南海公司投保的是雇主责任险，并非社会保障险，因此，应按照雇主责任险的计算方式计算伤者所得的赔偿款。本案伤者工伤伤残评定为7级伤残，由于伤者没有进行其他的伤残评定，因此，仅能参考伤者刘军的伤残等级7级作为计算比例的依据。按照雇主责任险的赔偿比例，7级伤残的赔偿比例为15%，对照本案伤残保险限额250000×0.15=37500元，应得出对伤者的赔偿款项为37500元。
三、申通公司称天安财险南海公司没有向其明晰保险条款及特别约定内容是不能成立的。首先，申通公司已连续3年向天安财险南海公司投保雇主责任险，其非常清楚该险种的条款内容及特别约定；其次，根据天安财险南海公司与申通公司签订的保险单明确反映保单保险限额为28280000元，投保人数101人，保险限额死亡、伤残25万元，医疗3万元，即使申通公司某个员工死亡，其最高所得的赔偿款也为28万元（如死者未产生医疗费，最高赔偿限额为25万元）。结合本案伤者仅为视力轻度损失，其得到的赔偿款数额不可能接近或者超过死亡赔偿款。因此，申通公司的上诉请求要求天安财险南海公司按照佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会仲裁裁决书所裁定的金额向其赔偿293267元是不合理的。请求驳回申通公司的上诉请求。
上诉人天安财险南海公司亦不服原审判决，向本院提起上诉称：
一、一审法院判决天安财险南海公司承担伤者刘军的伤残赔偿金没有事实依据。伤者刘军的受伤部位是左眼球及右眼外角，根据天安财险南海公司与申通公司签订的雇主责任险第二十八条的约定“在保险期限内，保险人对发生保险责任范围的意外事故造成被保险人所聘用员工的伤残（包括暂时丧失工作能力超过五天）、死亡，按照下列标准赔偿：
一、死亡：按保单约定的赔偿限额给付；
二、伤残：（一）永久丧失全部工作能力：按保单约定的赔偿限额给付；（二）永久丧失部分工作能力；赔偿金额参照《雇主责任险残疾给付标准表》规定的百分率乘以保单约定的赔偿限额计算。”但本次事故伤者的受伤部位与该雇主责任险条款约定的《雇主责任险残疾给付标准表》不能相对应，因此，伤者刘军的损失不应由天安财险南海公司作出赔偿。
二、一审法院判决天安财险南海公司承担伤者刘军的医疗费无事实依据。根据雇主责任险保险条款第二十五条的约定“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单；（二）出险通知书；（三）事故报告书；（四）有关事故证明书；（五）保险人认可的医疗机构出具的医疗证明；（六）医疗费用等原始单据……”但本案申通公司没有提供伤者的医疗费发票、病历、用药清单等证据，因此，天安财险南海公司对此部分费用不予确认。综上所述，请求：
一、变更一审判决，驳回申通公司的所有诉讼请求；
二、由申通公司负担本案上诉的费用。针对天安财险南海公司的上诉，申通公司答辩称：坚持申通公司的上诉意见外，补充如下三点：
一、天安财险南海公司对雇主责任险的保险条款内容未尽到告知义务。
二、申通公司投保雇主责任险的目的是员工受到伤害后能够弥补公司损失，当保险条款相关约定不明晰时，应当作出有利于投保人的解释。
三、员工伤残保险赔偿数额与员工死亡赔偿数额不能进行类比，因为这仅仅是赔偿限额的问题。在二审诉讼期间，申通公司与天安财险南海公司均未提交新的证据。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案属保险纠纷。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本案二审诉讼期间的争议焦点如下：
一、天安财险南海公司是否应向申通公司理赔伤残保险赔偿款；
二、天安财险南海公司是否应向申通公司理赔医疗保险赔偿款。关于第一个争议焦点，双方争议的问题实际上是本案保险合同《雇主责任险残疾给付标准表》的适用问题。首先，案涉《雇主责任险保险条款》在残疾保险责任部分已明确约定按合同所附《雇主责任险残疾给付标准表》的标准给付残疾保险金。其次，保险费率是保险产品成本的体现，保险人厘定保险费须以精算原理为基础，符合大数原则，应当体现保险费与风险程度的一致性。天安财险南海公司在案涉雇主责任保险中将达到《雇主责任险残疾给付标准表》所列残疾程度的意外伤害列作保险责任，并据此厘定相应保险费率，符合保险原理，亦体现了保险风险与保险费率之间的衡平，故可认定该条款内容无违背公平原则，属有效条款。最后，本案保险合同订立时约定采用《雇主责任险残疾给付标准表》，经投保人申通公司盖章确认，天安财险南海公司已对系争条款履行了明确说明义务。根据契约自由精神，合同内容应当以双方一致同意为准，非经协商一致，任一方不得任意修改。故在保险合同合法有效，及未有任何法律法规明确《雇主责任险残疾给付标准表》的适用违反了法律禁止性规定之前提下，其仍为有效，应作为保险人进行理赔的重要依据。关于伤残保险金问题。如上所述，本案《雇主责任保险条款》第二十八条约定：“在保险期限内，保险人对发生保险责任范围的意外事故造成被保险人所聘用员工的伤残（包括暂时丧失工作能力超过五天）、死亡，按照下列标准赔偿：
一、死亡：按保单约定的赔偿限额给付；
二、伤残：（一）永久丧失全部工作能力：按保单约定的赔偿限额给付；（二）永久丧失部分工作能力；赔偿金额参照《雇主责任险残疾给付标准表》规定的百分率乘以保单约定的赔偿限额计算。”该约定对双方均有约束力。而根据劳动能力鉴定部门对伤者刘军的伤残鉴定结果，刘军的伤情未达到《雇主责任险残疾给付标准表》评定标准约定的伤残等级，因此，对于申通公司提出的关于残疾保险赔偿金293267元的诉请主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。一审法院对此项处理不当，本院予以更正。关于本案第二个争议焦点，《雇主责任保险条款》第二十六条规定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（二）仲裁机构裁决……”而有关伤者刘军的工伤保险待遇纠纷业经佛山市南海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，申通公司须向刘军支付医疗费30053.75元。故一审法院根据双方订立的保险合同条款判令天安财险南海公司在合同约定的医疗费最高限额及不计免赔额内向申通公司支付医疗费29953.75元，处理合法，应予维持。综上所述，天安财险南海公司上诉部分有理，本院据此予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，
判决如下：
一、维持广东省佛山市南海区人民法院（2015）佛南法民二初字第1483号民事判决第二项;二、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2015）佛南法民二初字第1483号民事判决第一项、第三项;三、驳回上诉人佛山市申通快递有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费减半收取2849.50元，二审案件受理费11398.02元，合共14247.52元，由上诉人天安财产保险股份有限公司佛山中心支公司南海支公司负担1322.21元，上诉人佛山市申通快递有限公司负担12925.31元。本判决为终审判决。
审判长 陈儒峰
审判员 刘 坤
审判员 卢伟斌
二〇一六年八月二十六日
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