山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁03民终2051号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一四八医院。
负责人：孙志宏，院长。
委托诉讼代理人：石增，山东长城长律师事务所律师。
委托诉讼代理人：董汉江，山东长城长律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：张经世，男，1971年2月22日出生，汉族，无业。
委托诉讼代理人：孙立燕，山东三齐律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第一四八医院因与被上诉人张经世医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市周村区人民法院（2014）周民初字第84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民解放军第一四八医院的委托诉讼代理人石增、董汉江、被上诉人张经世及其委托诉讼代理人孙立燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人民解放军第一四八医院上诉请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：1、北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，认定上诉人的过错程度为次要至同等责任之间，而一审判决上诉人承担50%的赔偿比例，缺乏依据，属于自由裁量权的滥用。2、一审认定被上诉人26000.00元的配置小腿假肢花费缺乏依据，且按照工伤保险辅助器具配置目录及预期寿命，认定每三年更换一次，需更换九次不当，应根据被上诉人今后的实际花费进行认定。张经世辩称，上诉人的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据。请求二审法院查明事实，驳回上诉人的上诉，维持原判。张经世向一审法院起诉请求：2013年6月10日我因被重物砸伤双膝至被告处治疗，经被告诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、左小腿骨折、右大腿挫裂伤，并于当日实施了左侧胫骨平台切开复位内固定术、右大腿挫裂伤清创缝合术。在被告的手术过程中，未探查我的血管损伤情况，术后我的左足逐渐出现麻木，足趾屈伸活动逐渐减弱，足背动脉摁不清，出现腘动脉损伤的临床症状。但被告未立即采取措施，进行血管探查，未能及时发现腘动脉损伤并予以处理。2013年6月13日，我的左足感觉消失，被告才于6月14日进行了相应检查。此时我的左下肢动脉左侧腘动脉胫前胫、后动脉血流减慢，足背动脉测不出，当日被告对我行左下肢造影加留置导管术，手术中发现左下肢腘动脉下端闭塞，被告在已经怀疑左下肢动脉血栓形成的情况下仍然没有采取有效的治疗措施，导致我的伤情进一步恶化。2013年6月21日，被告为我行左下肢动脉造影，加内支架置入、留置导管溶栓术，术中确诊为左下肢动脉血栓、动脉损伤、术后继续抗凝等治疗。但是××被告的延误诊断、不当治疗，使我错过最佳治疗时机，最终发展为左足干性坏死、左下肢动脉血栓被迫截肢。我的损失有医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费、残疾辅助器具费、营养费共计779601.36元，请求判令由被告按照70%的比例赔偿545720.95元。一审法院认定事实：2013年6月10日，原告张经世工作时被重物砸伤双膝后入被告处诊治。经被告诊断为：左胫骨平台粉碎骨折、左腓骨小头骨折、右大腿挫裂伤。急诊在硬膜外麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定、右大腿挫裂伤清创缝合术。术后原告左足逐渐出现麻木，足趾屈伸活动逐渐减弱，足背动脉扪不清，左足感觉减退。被告考虑不排除左侧腘动脉血栓形成，将原告转入介入血管科治疗。后于2013年6月14日、6月21日，分别为原告行左下肢动脉造影＋留置导管术、左下肢动脉造影＋内支架置入＋留置导管溶栓术。手术后，被告给予原告应用抗感染、抗凝、祛聚、解痉、溶栓、改善微循环及局部更换辅料等综合治疗。2013年7月16日，经检查原告左足干性坏死，被告将原告转入骨科继续治疗。同年7月30日，被告为原告行左小腿截肢术。病情稳定后，原告于2013年8月28日出院。住院期间，共产生医疗费用152752.11元，原告自行支付136187.61元。2014年1月21日，原告至山东省警官总医院假肢科安装配置普通通用型小腿假肢一套，支出检查费等173.00元，假肢费用26000.00元。在本案审理期间，原告申请医疗过错鉴定。2014年6月16日，山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心[2014]医鉴字第2008号司法鉴定意见书，意见为：“院方在对张经世的检查、观察、治疗过程中存在一定过错，其过错与损害之间存在因果关系，其过错参与度为60%”。原告为此支出鉴定费6300.00元。双方对该鉴定意见书均不服并均提出重新鉴定申请，2015年11月5日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1268号司法鉴定意见书，综合意见为：××患者外伤后损伤主要涉及骨折及血管损伤的处理，被告医院在为患者诊治过程中，考虑早期实施骨折的手术治疗，符合基本临床诊疗规范要求，但在术前完善检查、手术时机选择及手术方式的告知方面存在不足；××患者骨折严重，可能存在血管损伤并发症，医院对此未能充分认识；对患者术后早期出现的下肢动脉搏动异常病情重视不足，未能及时完善血管检查，在一定程度上延误了病情；后期的介入取栓手术起到了阻止病情进一步恶化的积极作用，但此时截肢的后果已难以避免。同时，患者骨折合并血管损伤具有难治性特点，规范性治疗也有截肢的风险性。损害后果中过错程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该过错程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判和确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件过错程度评定需考虑的因素有：（1）患者原始损伤较重，且合并血管损伤，治疗难度大；（2）医院在病情认识、完善检查、术后病情观察及告知方面存在的过错；（3）医院的医疗水平；（4）患者的严重损伤，规范性治疗情况下存在截止的可能性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：中国人民解放军第一四八医院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果有一定的因果关系，其过错程度，从法医学立场分析为次要～同等程度范围，具体民事赔偿程度，需法庭结合审理情况综合评定。原告申请伤残等级等鉴定，经本院委托，2015年12月11日，淄博周村区人民医院法医司法鉴定书出具淄周司鉴所[2015]临鉴字第352号司法鉴定意见书，意见为：被鉴定人张经世左下肢自膝下20CM以远缺失，构成六级伤残。护理期限为120天，其中住院期间需2人护理，出院后需1人护理。误工期限为180天。定残后已配置残疾辅助器具，生活可以自理，无需护理依赖。原告为此支出鉴定费3600.00元。2014年1月21日，原告张经世至山东省警官总医院假肢科配置带有硅胶套保护的小腿假肢（使用年限4年），花费26000.00元。另查明，原告受伤前系淄博市周村中创机电设备有限公司职工，2012年6月至2013年5月期间的平均工资为3254.00元。原告之女张茹茹1998年11月29日出生，户籍所在地山东省单县谢集乡谢集行政村张集村。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，应当承担赔偿责任。本案中，首先，关于被告第一四八医院的诊疗行为与原告张经世的损害后果是否存在因果关系、是否存在医疗过错及过错比例的问题。根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1268号司法鉴定意见书，被告第一四八医院在对原告张经世的诊疗过程中存在过错，该过错因素与原告张经世自身损伤因素共同导致张经世目前的损害后果。因此，被告第一四八医院应当对原告张经世的损害后果承担赔偿责任。根据该鉴定意见，损害后果的造成系××原告原始损伤较重，且合并血管损伤，治疗难度大；医院在病情认识、完善检查、术后病情观察及告知方面存在的过错；医院的医疗水平；患者的严重损伤，规范性治疗情况下存在截肢的可能性等多种因素共同造成，基于以上因素的分析，综合认定被告的赔偿比例为50%为宜。其次，关于原告损失的认定问题。根据淄博周村区人民医院法医司法鉴定书淄周司鉴所[2015]临鉴字第352号司法鉴定意见书，原告张经世伤残等级为六级伤残，护理期限为120天（住院期间需2人护理，出院后需1人护理）、误工期限为180天，结合本案查明的其他事实，对原告张经世的各项损失认定如下：1、医疗费。原告张经世在被告第一四八医院自行支付医疗费136187.61元、在山东省武警总医院支出医疗费173.00元，证据充分，予以支持；2、住院伙食补助费。按照每天30.00元的标准认定为2370.00元（30.00元×79天）；3、护理费。原告张经世住院79天需2人护理，出院后需1人护理41天，护理费按照本地护工从事同等级别劳务报酬每天80.00元计算为15920.00元（80.00元×79天×2人＋80.00元×41天）；4、误工费。经鉴定原告张经世误工期限为180天，按照其本人受伤前月平均工资3254.00元计算为19524.00元（3254.00元×6个月）。
被告第一四八医院辩称按照农村居民标准计算误工费，不符合法律规定，不予采纳；5、残疾赔偿金。原告张经世受伤前已在城镇连续务工一年以上，可以参照城镇居民标准计算残疾赔偿金，被告第一四八医院按照农村居民标准计算残疾赔偿金的辩称意见，不予采纳。原告张经世的此项主张符合法律规定，予以支持。残疾赔偿金计算为292220.00元（29222.00元×20年×伤残系数50%）。被扶养人张茹茹生活费，至原告张经世误工期满之日张茹茹已满16周岁，被扶养人生活费应计算2年，按照2014年度山东省城镇居民人均消费性支出18323.00元计算为9161.50元（18323.00元×2年×50%÷2人）。被扶养人生活费损失，实际上是被扶养人扶养来源丧失的损失，扶养人遭受人身损害造成残疾，使其以前扶养的人丧失扶养费的来源。被扶养人生活费损失的多少是与扶养人收入减少程度相关。因此，被扶养人生活费的计算应按照受害人相关标准计算。被告第一四八医院按照农村标准计算被扶养人生活费的意见，不予采纳。被扶养人生活费并入残疾赔偿金后，残疾赔偿金总额为301381.50元；6、交通费。结合原告张经世住院就诊的时间、配置假肢等情况，酌情支持3000.00元；7、鉴定费。原告主张9900.00元，证据充分，予以支持；8、残疾辅助器具费。原告张经世于2014年1月21日至山东省警官总医院假肢科配置小腿假肢花费26000.00元（使用年限为4年），证据充分，予以支持。对于今后残疾辅助器具费原告张经世要求一次性支付，计算至山东省人均预期寿命76周岁为29年（自2018年1月起算），参照《山东省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准（2013修订）》的相关规定，原告张经世左膝下20CM以远截肢，可配置组件式小腿假肢，每三年更换一次共更换9次，每次费用13000.00元，故残疾辅助器具费为143000.00元；9、营养费。原告主张营养费，未提供证据，不予支持。综上，原告的各项损失共计631456.11元，按照50%的比例计算为315728.06元。另因六级伤残并截肢的后果给原告本人造成了较大的精神损害后果，故对其请求赔偿精神损害抚慰金的主张应予以支持，结合本案实际情况，××其自身的损伤也是导致其伤残的原因，故精神损害抚慰金确定为6000.00元为宜。以上合计321728.06元，应由被告第一四八医院赔偿原告张经世。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：
一、被告中国人民解放军第一四八医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张经世医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计321728.06元；
二、驳回原告张经世的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9257.00元，由张经世负担3795.00元；由中国人民解放军第一四八医院负担5462.00元。二审中，当事人没有提交新证据。
本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定，上诉人的过错程度从法医学立场分析为次要-同等程度范围，双方对该鉴定意见均无异议。一审法院依据该鉴定意见，并结合损害后果、原因力、过错参与度等因素，最终认定上诉人中国人民解放军第一四八医院承担50%的民事赔偿责任，并无不当，亦未超出自由裁量权的范畴。关于残疾辅助器具费，被上诉人张经世提供了山东省警官总医院假肢科出具的证明、企业资格证书、执业证书、收据等证据，证实其已实际安装假肢并支出26000.00元费用的事实，一审判决对此予以支持，并无不当。关于后续假肢安装费用，一审法院参照工伤辅助器具安装的标准及费用，结合人均预期寿命对此予以支持，不违反法律及相关司法解释的规定，亦无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6126.00元，由上诉人中国人民解放军第一四八医院负担。本判决为终审判决。
审判长 郭东辉
审判员 郭 鹏
审判员 胡晓梅
二〇一六年八月十六日
书记员 赵 佳 来源：