四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川18民终411号上诉人（原审原告）刘光荣，男，汉族，1954年7月13日出生，住四川省雅安市雨城区。委托代理人李天照，男，汉族，1949年12月26日出生，住四川省雅安市雨城区。系上诉人刘光荣之兄。上诉人（原审原告）刘辉，男，汉族，1981年12月31日出生，住四川省雅安市雨城区。上诉人（原审被告）雅安仁康医院有限责任公司，营业场所四川省雅安市雨城区。法定代表人崔建强，系该医院院长。委托代理人张雅刚，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。
上诉人刘光荣、刘辉因与上诉人雅安仁康医院有限责任公司（以下简称仁康医院公司）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2013）雨城民初字第2413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年6月13日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年7月7日公开开庭进行了审理。上诉人刘光荣及其委托代理人李天照、上诉人刘辉，上诉人仁康医院公司的法定代表人崔建强、委托代理人张雅刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘光荣、刘辉原审诉称，2012年9月22日，刘光荣、刘辉亲属余卓蓉因被诊断为“结石性胆囊炎”到仁康医院住院治疗，经19天抗感染保肝输液治疗后，于2012年10月10日行手术切除胆囊，于2012年10月20日带“T”管出院，仁康医院医嘱“T”管留置半年。2013年4月15日，仁康医院在未对患者检查的情况下贸然拔除“T”管，后患者胆汁大量外渗，仅26天后不得不再次住院。2013年5月11日，患者被诊断为“梗阻性黄疸”再次在仁康医院住院治疗。经10天治疗，仁康医院安排转至成都军区总医院“安支架”，于5月20日出院。5月22日，患者转入成都军区总医院；5月28日，患者行昂贵的PET_CT检查，其报告单显示：肝门部胆管癌晚期，伴腹腔转移。医生称已无手术机会，并于5月30日行支架术后失败，6月1日在抽掉大量胆汁腹水后，医生建议无支架意义，即安排出院。2013年6月4日，患者入雅安市第二人民医院肿瘤科，6月23日，患者因呼吸循环衰竭，抢救无效去世。仁康医院在对患者余卓蓉的医疗过程中存在以下过错：非法行医，伪造、变造、篡改、藏匿病历，误诊误治，违反医疗常规等。因仁康医院过错造成余卓蓉死亡，给刘光荣、刘辉造成极大的经济和精神损失，请求人民法院依法判令仁康医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计900831.13元。仁康医院公司原审辩称，刘光荣、刘辉主张起诉的主体适格。起诉的事实与客观事实不符。造成患者死亡的原因不是仁康医院的过错，系患者自身疾病造成，请求人民法院依法公正作出判决。原审法院审理查明，2012年9月22日，刘光荣、刘辉家属余卓蓉（1954年2月27日出生）因病入仁康医院住院治疗。经初步诊断为：1、结石性胆囊炎；2、肝功能不全；3、梗阻性黄疸。住院治疗至2012年10月20日出院，出院诊断为：1、结石性胆囊炎（颈部嵌顿）；2、梗阻性黄疸；3、肝功能不全。2013年5月11日，患者余卓蓉再次入住仁康医院住院治疗，入院诊断为：1、肝内胆管扩张；2、肝右叶囊肿？3、肝功能不全；4、黄疸待诊；5、盆腔积液。住院治疗至2013年5月20日出院。出院诊断为：1、梗阻性黄疸，胆总管狭窄？肝Ca?胆管Ca?2、肝功能不全；3、肝内胆管扩张；4、肝右叶囊肿？5、盆腔积液；6、胸腔积液（原因待查）。出院建议尽快到上级医院进一步治疗。5月22日，余卓蓉入中国人民解放军成都军区总医院，入院诊断为：梗阻性黄疸、胆囊炎、肝损害、胆道术后。住院治疗至2013年6月4日出院。出院诊断为：梗阻性黄疸、肝门胆管癌伴腹腔转移（临床诊断）、肝损害、胆道术后。同日，患者余卓蓉入雅安市雨城区人民医院住院治疗至2013年6月14日出院，出院诊断为：1、肝门胆管癌伴腹腔转移；2、低蛋白血症；3、胆道术后。6月15日，余卓蓉再次入雅安市雨城区人民医院住院治疗后，于2013年6月23日死亡。死亡诊断为：1、肝门胆管癌伴腹腔转移；2、呼吸循环衰竭；3、低蛋白血症；4、胆道术后；5、肝功能不全。余卓蓉死亡后，刘光荣（系余卓蓉之夫）、刘辉（系余卓蓉之子）与仁康医院就余卓蓉赔偿发生纠纷，经调解无效后，刘光荣、刘辉向原审法院提起诉讼，请求赔偿。诉讼过程中，刘辉委托成都联合司法鉴定中心对仁康医院腹腔镜胆囊切除《手术同意书》及仁康医院康复医院麻醉和/或镇静麻醉《知情同意书》中的余卓蓉签名字迹是否为余卓蓉本人所为进行鉴定，2013年8月1日，成都联合司法鉴定中心作出联合司法鉴定中心（2013）文鉴字第48号《司法鉴定意见书》，载明上述两份同意书中余卓蓉的签名不是余卓蓉生前本人所为。经原审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所对余卓蓉的死亡原因及仁康医院在对余卓蓉的医疗行为中是否存在过错及因果关系进行了鉴定，2015年7月20日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所（2015）病理A鉴字第30号《司法鉴定意见书》，鉴定余卓蓉死亡原因无法确定。2015年8月14日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》，载明：1、雅安仁康医院在对余卓蓉的医疗行为中存在过错；2、其过错行为与患者自身疾病为共同因素致患者死亡。该鉴定意见书认为：雅安仁康医院在对余卓蓉的医疗行为中存在手术有禁忌症和准备不充分，手术操作不规范等过错，医方的过错行为与患者的死亡有因果关系。本次鉴定仁康医院共支付鉴定费30000元。原审法院另查明，仁康医院系仁康医院公司设立。余卓蓉共住院93天，花去医疗费72597元，扣除医疗保险报销费用后，患者自行承担29015.7元。余卓蓉死亡后在殡仪馆存放，殡仪馆收取尸体存放费用80000元，已由仁康医院支付。原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘光荣、刘辉亲属余卓蓉在仁康医院公司治疗过程中，仁康医院公司存在手术有禁忌症和准备不充分，手术操作不规范等过错，仁康医院公司应当承担赔偿责任。但仁康医院公司承担责任的范围应根据其过错程度进行判定。本案中，刘光荣、刘辉亲属余卓蓉死亡，系仁康医院公司的过错行为与患者自身疾病为共同因素所致。根据本案实际确认仁康医院公司对余卓蓉死亡承担主要责任，其责任比例为60%。对刘光荣、刘辉的具体损失审定如下：1、医疗费：刘光荣、刘辉自行承担的29015.7元；2、住院伙食补助费：93天×20元＝1860元；3、护理费：93天×100元＝9300元；4、误工费：93天×45697元÷365天＝11643.35元；5、死亡赔偿金：余卓蓉系城镇居民，死亡时59岁，其死亡赔偿金为24381×20＝487620元；6、精神损害抚慰金：根据本案实际确定为20000元；7、交通费：根据本案实际确定为2000元；8、丧葬费：45697元÷2＝22848.50元；9、家属误工费：根据本案实际确认为2000元；10、尸体存放费80000元；11、其他费用：尸体冷冻费、录音笔费、打印复印费、轮椅费、维权费，因部分费用无证据证明，部分费用无法律依据，部分费用系自身维权所支付费用，不予支持。刘光荣、刘辉以上损失合计666287.55元，仁康医院公司承担的赔偿金额为666287.55元×60%＝399772.53元，扣除仁康医院公司已支付的尸体存放费80000元，仁康医院公司还应赔偿刘光荣、刘辉319772.53元。综上所述，原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决：
一、由仁康医院公司赔偿刘光荣、刘辉因余卓蓉死亡后的损失人民币319772.53元。
二、驳回刘光荣、刘辉的其他诉讼请求。案件受理费4573元，鉴定费30000元，由刘光荣、刘辉负担4573元，由仁康医院公司负担30000元。宣判后，刘光荣、刘辉向本院提起上诉称：
一、仁康医院公司从业人员熊刚等人对余卓蓉诊疗过程中是否有从事相关诊疗技术的合法资质，未经当事人在原审中确认，原审法院也未对此进行审查；
二、原审判决认定事实不清，根据《成都联合司法鉴定中心鉴定书》和《四川求实司法鉴定所文书鉴定意见书》两份笔迹鉴定结论，仁康医院公司模仿余卓蓉签字伪造《手术同意书》和《麻醉同意书》的事实清楚，原审判决并未提及。原审未查明仁康医院公司为隐瞒手术真相，在未经告知并取得患方同意的情况下，邀请雅安市第二人民医院医师范康川秘密参与手术且未按规定书写病历这一事实。对造成余卓蓉死亡的因果关系中起关键作用的因素没有充分认识，司法鉴定并未完全查清导致余卓蓉死亡的最直接原因，只对余卓蓉第一次住院手术过程中仁康医院公司是否存在过错进行鉴定，致使本案事实未能完全查明。基于以上理由，上诉人刘光荣、刘辉请求二审法院：1、撤销四川省雅安市雨城区人民法院（2013）雨城民初字第2413号民事判决；2、改判仁康医院公司对余卓蓉死亡的损害后果承担80%的责任；3、本案诉讼费、鉴定费由仁康医院公司承担。仁康医院公司针对刘光荣、刘辉的上诉理由答辩称：对刘光荣、刘辉认为原审法院认定事实不清，采信证据不当之处不予认可，仁康医院公司对原审判决认定事实和适用法律的具体意见以上诉意见为准。仁康医院公司向本院提起上诉称：
一、原审法院认定事实不清，余卓蓉并非在仁康医院公司死亡，其死亡诊断经中国人民解放军成都军区总医院、雅安市雨城区人民法院确诊为肝门胆管癌伴腹腔转移引起，患者家属拒绝输液及检查致使病情加重，家属仍表示不愿采取抢救措施，导致余卓蓉死亡。事实经过有相关病历资料佐证，原审未予查明，仅根据渝法医所[2015]临床G鉴字第21号《鉴定意见书》认定事实，导致裁判错误；
二、原审法院采信证据错误，对《手术同意书》和《知情同意书》上的签名是否系余卓蓉所为采信不具有法律效力的联合司法鉴定中心[2013]文鉴字第48号《鉴定意见书》不当。另外，原审中仁康医院公司申请对余卓蓉死亡原因进行鉴定，但四川华西法医学鉴定中心表示：对仁康医院公司医疗行为与余卓蓉死亡后果间是否存在因果关系不能明确，不受理该案委托鉴定工作。渝法医所[2015]临床G鉴字第21号《鉴定意见书》所依据的鉴定材料未经双方当事人质证，作出余卓蓉死亡与仁康医院公司医疗行为间有因果关系的结论，文书本身存在瑕疵。原审中，仁康医院公司书面提出重新鉴定，原审法院对该请求未作回应；
三、原审法院漏列诉讼主体，渝法医所[2015]临床G鉴字第21号《鉴定意见书》如果作为认定案件事实的依据，曾参与医治余卓蓉的中国人民解放军成都军区总医院和雅安市雨城区人民医院亦是应当承担责任的主体。导致余卓蓉死亡的直接原因是其本身疾病和刘光荣、刘辉拒绝配合治疗所致，原审法院确认仁康医院公司承担60%的责任无法律依据。基于以上理由，上诉人仁康医院公司请求二审法院：1、撤销四川省雅安市雨城区人民法院（2013）雨城民初字第2413号民事判决；2、发回重审或查清事实后改判驳回刘光荣、刘辉对仁康医院公司的原审诉讼请求；3、二审诉讼费由被上诉人刘光荣、刘辉承担。刘光荣、刘辉针对仁康医院公司的上诉理由答辩称：
一、仁康医院公司认为余卓蓉的死亡与仁康医院公司的诊疗行为之间缺乏因果关系的理由不能成立；
二、仁康医院公司认为原审法院采信证据不当的理由不能成立，成都联合司法鉴定中心是经法院委托后进行鉴定作出的鉴定意见；
三、仁康医院公司认为原审遗漏诉讼主体的理由不能成立，余卓蓉患病医治的时间共计9个月，在仁康医院公司医治的时间为8个月，其死亡与仁康医院公司间有明显的因果关系。余卓蓉的死亡并非家属放弃治疗所致。仁康医院公司的上诉理由均不能够成立。二审中，上诉人刘光荣、刘辉提交以下证据：1、《成都军区总医院费用清单》,拟证明余卓蓉在成都军区总医院治疗时，该医院对余卓蓉进行诊断，余卓蓉不是肝门胆管癌晚期伴腹腔转移；2、余卓蓉家属与雅安市第二人民医院专家范康川通话录音整理成的书面材料，拟证明仁康医院公司的手术对余卓蓉造成胆道损伤，余卓蓉的死亡与仁康医院公司的诊疗行为间有直接的因果关系，同时证明仁康医院公司伪造余卓蓉签字，重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》具有真实性和合法性。上诉人仁康医院公司质证认为，对《成都军区总医院费用清单》真实性无异议，但认为清单中载明对余卓蓉采取治疗措施中使用的材料，与病理检查结果其症状不是肛门胆管癌晚期伴腹腔转移的事实没有关联性；对通话录音整理成的书面材料，真实性、合法性均不予认可，从录音形成时间上看，不属于二审新证据的范畴。上诉人仁康医院公司未提交二审新的证据。本院对上诉人刘光荣、刘辉二审提交的证据综合认证如下，依照《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，人民法院在对经当事人质证的证据进行审核判断时，应当在日常生活经验法则和逻辑推理的引领下进行心证，并最终形成内心确信。上诉人刘光荣、刘辉二审中提交的《成都军区总医院费用清单》与本案需要查明的争议事实间缺乏关联性，不能实现其证明目的，不予采信；对通话录音整理成的书面材料,仁康医院公司对真实性不予认可，刘光荣、刘辉也并未提供存储通话录音的电子介质，并在播放后由相应通话对象就真实性进行确认，不符合电子数据作为民事诉讼证据的合法性要件，不予采信。二审审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据上诉人刘光荣、刘辉的上诉意见，上诉人仁康医院公司的上诉意见，及利益立场不同的双方当事人针对对方上诉意见提出的答辩意见，结合原审及二审中当事人举证、质证的情况，和审理查明的法律事实，本案二审争议焦点应当确定为以下两个方面：
一、2015年8月14日重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》是否应当作为本案认定关键争议事实的依据；
二、原审法院对于余卓蓉死亡事实发生区分的责任比例是否正确。针对上述问题，分述如下：
一、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”的规定，人民法院在审理案件过程中，遇有法官认知判断范围之外的专门性问题亟需解决，通过当事人提交的证据无法完成争议事实的认定时，可以根据当事人的申请或者由审判组织决定将专门性问题交由具有专业知识的鉴定机构解决。根据查明的事实，2015年8月14日重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》系原审法院根据双方当事人的申请，委托具有相应资质的鉴定机构作出的专业意见，就程序而言符合法律规定。关于《司法鉴定意见书》的证明力，
本院认为，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，2015年8月14日重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》作为人民法院委托鉴定机构作出的意见，具有民事诉讼证据的证明力，在当事人未能提交推翻《司法鉴定意见书》证据的情形下，应当作为认定案件事实的依据。从诉讼中当事人举证的情况来看，无证明效力优于该《司法鉴定意见书》的证据，能够令审判组织作出不采信该《司法鉴定意见书》的认证结论。因此，2015年8月14日重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》应当作为认定本案关键争议事实的依据使用。
二、根据2015年8月14日重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所（2015）病理G鉴字第21号《司法鉴定意见书》载明的意见，仁康医院公司医疗行为中的过错和余卓蓉自身疾病系导致余卓蓉死亡事实发生的共同因素，但《司法鉴定意见书》并未对两种因素在余卓蓉死亡事实发生过程中的原因力大小进行区分。基于此，原审法院从本案实际情况出发，结合仁康医院公司手术操作不规范，《仁康医院腹腔镜胆囊切除手术同意书》及《仁康医院康复医院麻醉和/或镇静麻醉知情同意书》中的余卓蓉签名字迹不是余卓蓉本人所为两部分因素，确定仁康医院公司对余卓蓉死亡事实的发生承担60%责任的处理意见并无明显失当之处，应予维持。综上所述，双方的上诉理由均不能成立，原审处理结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定…”的规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人刘光荣、刘辉预交的二审案件受理费9610元，上诉人雅安仁康医院有限责任公司预交的二审案件受理费6097元，分别由双方各自承担，一审案件受理费按原判决执行。本判决为终审判决。
审 判 长 刘入源
审 判 员 陶明刚
代理
审判员 徐 源
二〇一六年八月十五日
书 记 员 张脘皎 关注公众号“”