辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽02民终4816号
上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司大连分公司。
法定代表人：马俊。
委托代理人：武丽娜。
被
上诉人（原审原告）：刘长君。
委托代理人：王日庆，辽宁法明律师事务所律师。
上诉人永安财产保险股份有限公司大连分公司（以下简称永安保险公司）因与被上诉人刘长君人身保险合同纠纷一案，不服庄河市人民法院于2016年5月6日作出的（2015）庄民初字第3791号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人永安保险公司的委托代理人武丽娜与被上诉人刘长君的委托代理人王日庆均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审原告刘长君一审诉称：原告刘长君于2013年3月8日在被告处投保人身险，保险期限自2013年3月8日至2014年3月8日。原告于2014年3月8日在作业时不慎受伤，脾受损害摘除，对此事故被告不予理赔，故诉至法院，请求判令被告给付伤残补助金113,388元(17,717元×20年×32%)，护理费2,500元，误工费2500元、伙食补助费2,000元(25天×80元),医疗费27,392.78元,鉴定费1,760元,交通费500元,共计150,041.58元。原审被告永安保险公司一审辩称：保险合同约定了保险责任、除外责任、理赔处理及特别约定，保险人已履行了保险条款的说明义务，尤其是免除条款、合同解除条款及特别约定条款，投保人在“凡随本投保单提出投保申请的员工或在本保险合同有效期间内可能提出投保申请的员工，均为我公司正式员工。特此声明”加盖公章予以确认。原告刘长君与庄河市海洋贝类养殖场劳动争议纠纷，经(2014)庄民初字第5738号民事判决书认定刘长君与庄河市海洋贝类养殖场没有任何劳动关系。刘长君以养殖场职工名义向我公司投保，存在欺诈行为，投保人未将投保事实如实告知，导致保险合同自始无效。根据《保险法》第十六条规定，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。所以我公司不承担任何理赔责任。一审法院审理查明：2013年3月8日，庄河市海洋贝类养殖场作为投保人为其工作人员(被保险人，投保时不含原告)在被告(保险人)处投保团体人身意外伤害保险(主险)并附加意外伤害医疗保险(附加险)。主险保险金额为300,000元，残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内(含一百八十日)因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称给付表)所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。附加险保险金额为30,000元。保险责任为被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的合理的医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。主险、附加险保险期间均自2013年3月9日零时起至2014年3月8日24时止。双方特别约定：1、本保单执行永安保险团体人身意外伤害保险(2010版)条款和附加意外伤害医疗保险(2010版)。保险条款包括保险责任、除外责任、赔偿处理、特别约定等内容，保险人已告知投保人，投保人对此了解并无异议。2、本保单项下每一被保险人意外死亡残疾保险金额为30万元人民币。每一被保险人附加意外医疗保险金额为3万元人民币。3、意外残疾保险金按照条款所附《残疾程度与给付比例表》中规定比例给付。4、本公司对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合大连市基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，无免赔额，按90%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。投保人声明及授权书载明：保险人已经对本保险合同内容，尤其是责任免除条款作了明确说明；我们确认已认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项。投保人庄河市海洋贝类养殖场在此盖章确认。团体人身意外伤害保险条款(2010版)第二条写明，凡依法成立并合法存续的机关、团体、企事业、单位，均可作为投保人为其正式在职人员或团体会员向保险人投保本保险。2013年4月10日，被告根据投保人庄河市海洋贝类养殖场的申请对上述案涉保险单作如下批改，2013年4月11日起增加被保险人6人，其中包括原告刘长君(232127196304181419)，保单所载其他条件不变。2014年3月8日，原告刘长君在工作过程中受伤，当日送往庄河市中心医院住院治疗25天，医嘱载明需二级护理，陪护一人。医疗费共计27,392.78元。依原告申请，大连科华司法鉴定中心对原告伤情作出鉴定，结论为被鉴定人刘长君左侧6-9肋4根肋骨骨折，依据(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.5b)项规定，损伤已构成10级伤残；脾破裂行全脾切除术，依据(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.6b)项规定，损伤已构成8级伤残。本院(2014)庄民初字第5738号民事判决书认定，庄河市海洋贝类养殖场与刘长君不存在劳动关系。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》[保监发(2013)46号]第六条规定，本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》[保监发(1999)237号]同时废止。中国保险行业协会……研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。2013年6月8日，中国保险行业协会发布《人身保险伤残评定标准》于2014年1月1日执行。一审法院认为：案涉保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律强制性规定，合同依法成立并有效。原告因意外事故遭受伤害，被告应依保险合同的约定予以赔偿。关于被告提出原告不是投保人正式员工的问题，保险条款约定，投保人可为其正式员工投保，原告在庄河市海洋贝类养殖场工作，员工的身份是基于其工作行为产生，原告应属于保险合同约定的正式在职人员范畴。被告没有证明二者不存在劳动关系原告就不具有作为被保险人的资格。且在保险人实际承保时亦未审查原告与庄河市海洋贝类养殖场是否存在劳动关系，也未就正式在职员工问题向投保人作出提示和说明，对该条款应该作出对保险人不利的解释。对被告主张原告不是投保人正式员工导致保险合同无效辩解意见，不予采纳。关于被告给付原告意外伤残保险金标准如何确定的问题。被告不同意以大连科华司法鉴定中心的鉴定结论为依据，应当按给付表确定赔付。但因案涉给付表已于2013年6月4日废止不再适用，被告未能提出可以适用的其他标准，且大连科华司法鉴定中心鉴定意见书认定原告因本次事故构成一处十级伤残、一处八级伤残的结论与2014年1月1日执行的《人身保险伤残评定标准》相一致，故可以以大连科华司法鉴定中心鉴定结论为依据。依据保险合同中“被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额”的约定，原告的残疾保险金应为120,000元(300,000元×40%)。原告要求被告给付残疾保险金113,388元，未超出上述数额，予以照准。关于意外伤害医疗保险金。根据保险合同及特别约定，被告应当向原告给付意外伤害医疗保险金23,297.24元[25,885.83元(核损金额)×90%]。关于原告请求护理费、误工费、伙食补助费、交通费的主张，因上述费用不在被告承保范围内，向被告主张上述费用无事实和法律依据，应予以驳回。关于原告请求被告给付鉴定费的主张，因鉴定费系在本次诉讼中发生的费用，故对原告的请求予以支持。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，
判决如下:
一、被告永安财产保险股份有限公司大连分公司于判决发生法律效力之日起十日内给付原告刘长君意外伤残保险金113,388元，意外伤害医疗保险金23,297.24元，合计136,685.24元。
二、驳回原告刘长君其他的诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,300元，由被告负担。永安保险公司上诉的理由及请求是：被上诉人与投保人之间不存在劳动关系，原审以此节事实认定有误，投保人故意隐瞒此事实，保险合同自始无效。故请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人在原审的诉讼请求。刘长君二审答辩称：不同意上诉人的上诉请求及理由，认为被保险人刘长君是在投保人名下的船上干活而受伤，投保人对刘长君有保险利益，是适格的投保人，保险合同合法有效，上诉人应承担赔偿责任。本院
经审理查明：一审判决认定的事实属实。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”案涉投保单列有“团体投保人告知声明书”和“投保人声明及授权书”内容，这是投保人按照保险人询问范围进行如实告知的内容和对未如实告知自愿承担法律后果所作的承诺，上诉人无据证明其就投保人与被保险人间是否存在劳动合同关系进行过询问及投保人故意隐瞒、未履行相应的告知义务，也未举证证明案涉保险合同存在《中华人民共和国合同法》第五十二条之无效情形，因此上诉人主张合同无效没有合同和法律依据，原审认定案涉保险合同合法有效，保险人应就被保险人发生的保险事故承担赔偿责任并无不妥，应予维持。至于上诉人提出保险条款第二条明确约定投保人为其正式在职人员或团体会员投保，而本案被保险人与投保人之间并无劳动关系，构成故意隐瞒未如实告知一节。因保险条款为上诉人提供的格式条款，上诉人无据证明其就该条款第二条向投保人作出了特殊提示或明确说明，保险条款的“责任免除”项中也未有违反此条责任免除的约定，且该条内容也不在保险人询问范围内，故上诉人主张投保人构成未如实告知的上诉主张不能成立。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人上诉无理，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,300元（上诉人已预交），由上诉人永安财产保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。
审判长 王丽明
审判员 王慧莹
审判员 宁 宁
二〇一六年八月十五日
书记员 李 波 更多数据：搜索“”来源：