昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0103民初2288号原告陈刚，男，汉族，1975年10月10日出生，在镇雄供电有限公司工作，住云南省昭通市镇雄县。委托代理人吴振刚、杨建刚，云南典传律师事务所律师，特别授权代理。被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司。法定代表人陈彪，该公司总经理。住所：昆明市盘龙区东风东路**号金泰大厦**层。委托代理人李健，云南西翥律师事务所律师，特别授权代理。
原告陈刚诉被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年4月12日受理后，依法适用简易程序于2016年6月30日公开开庭进行了审理。原告陈刚的委托代理人吴振刚、杨建刚、被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司的委托代理人李健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称:原告系镇雄供电有限公司员工，2014年10月1日云南电网公司为原告在被告处投保了意外伤害险，被保险人为原告，保险期间为2014年10月1日至2015年9月30日。2015年1月10日晚21时，原告在坡头镇堰塘村新街老房二号房顶收衣物时不慎跌落受伤，事后原告于2015年1月11日到毕节市第一人民医院住院治疗4天，用去医疗费4507.82元，2015年1月15日到中国人民解放军昆明总医院住院治疗28天，用去医疗费94213.18元。2015年4月24日原告经昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定原告构成8级伤残，后期治疗费需30000元，原告还产生了医疗费、后期医疗费、残疾赔偿金、住院补贴费、误工费、护理费、营养费及交通费经济损失，原告多次找被告协商无果，诉至法院请求判令：1、请求法院依法判令被告赔偿原告各项损失共计274147.43元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告答辩称：原告受伤后到我公司进行理赔，我方已经通过银行将224456.23元款项支付给原告。后期治疗费、误工费、交通费、营养费、护理费等不属于赔偿范围。原告向本院提交了以下证据：1、身份证、基本信息、云南电网公司员工意外伤害保险卡，证明原、被告诉讼主体适格、原告在被告处投保保险的情况，保险期间为2014年10月1日0时起至2015年9月30日24时止。2、中国人民解放军昆明总医院住院病历首页、中国人民解放军昆明总医院门诊入院记录、中国人民解放军昆明总医院住院志两份、中国人民解放军昆明总医院手术记录、中国人民解放军昆明总医院出院记录、中国人民解放军昆明总医院X线诊断报告单三份、中国人民解放军昆明总医院CT诊断报告单、镇雄县参保人员就医医疗费用报销结算单，证明原告2015年1月11日至2015年2月11日到毕节市第一人民医院和成都军区昆明总医院住院治疗32天用去医疗费98721元，扣除原告报销的医保费用外，原告向被告主张医疗费49195.43元、原告住院期间需要护理。3、昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书两份，证明原告经鉴定伤残等级为八级和后期需要医疗费3万元、原告做鉴定用去鉴定费1400元。4、中华人民共和国组织机构代码证、营业执照、云南省劳动合同、工作证明，证明原告自1995年10月至今在镇雄供电有限公司工作、原告的月工资为4680元，原告的误工费应按此标准计算。被告发表以下质证意见：对证据1认可，根据保险卡可以看出我方的保险只有四项，除了四项以外我方没有赔偿义务，对证据2认可，解放军总医院的出院证明上没有记载原告需要加强营养，对证据3认可，后期医疗费的评估不等于约定的医疗保险金，对证据4认可。被告提交以下证据：1、团体人身意外保险的保单、2、支付凭证、3、保险合同、4、医疗费票据，证明已经支付了原告方224456.23元款项。原告对被告支付的224456.23元款项认可，团体人身意外保险单没有公章，不予认可，该份保单应该做出对原告有利的解释，对保险合同真实性认可，但认为有的条款违法，对医疗费票据认可。本院对原告、被告提交的证据真实性、合法性、关联性予以确认。综合上述证据及原、被告在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：原告在镇雄供电有限公司工作。云南电网有限责任公司为原告在被告处投保了团体员工意外伤害保险，以及团体人身意外伤害保险附加住院补贴险、团体人身意外伤害保险附加医疗险。保险期间自2014年10月1日至2015年9月30日。2015年1月10日晚，原告不慎跌落受伤，原告于2015年1月11日至2015年1月14日在贵州省毕节地区第一人民医院住院治疗，产生医疗费4507.82元，由镇雄县医疗保险基金管理中心报销2978.22元，原告自行支付1529.6元，2015年1月15日至2015年2月11日在中国人民解放军昆明总医院住院治疗，共产生医疗费94213.18元，由镇雄县医疗保险基金管理中心报销56738.69元，原告自行支付37474.49元。原告还支付了门诊医疗费1052.14元。原告自己支付的医疗费共计人民币40056.23元。2015年4月22日，原告委托昆明医科大学司法鉴定中心对其损伤进行鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见书意见为：原告伤残等级评定为捌级、后期治疗费需人民币30000元。2016年4月29日，被告赔付原告医疗费39956.23元、住院补贴4500元、伤残保险金180000元，共计人民币224456.23元。
本院认为：《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，云南电网公司作为投保人为原告投保了保险，投保人对被保险人具有保险利益，保险合同合法有效。原告作为被保险人享有保险金请求权。《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》第五条载明：“在本附加合同保险责任有效期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，保险人就其事故发生之日起180日内而支付的符合卫生、医疗行政主管部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按约定比例给付‘意外伤害医疗保险金’。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的‘意外伤害医疗保险金额’为限。”原告受伤后自己支付的40056.23扣除100元后的39956.23元应由被告给付原告，被告已经履行。另，合同条款已经明确约定了被告给付的医疗费范围为“事故发生之日起180日内而支付的符合卫生、医疗行政主管部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等实际支出的合理医疗费用”，原告无证据证明该条约定违反法律规定，该约定合法有效，故原告主张的未发生的后期治疗费不属于合同约定的被告赔付范围，本院不予支持，合同条款第六条约定：“因下列情形之一，保险人不承担给付保险金责任：……七、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴、护理费；……”同理，原告主张的护理费、误工费、交通费无依据，本院不予支持，营养费也不属于实际发生的医疗费用，本院不予支持。原告住院32天，根据《团体人身意外伤害保险附加住院补贴险》条款，被告应当给付原告费用4800元，被告已经赔付4500元，还应再赔付300元。意外伤残保险金180000元被告认可且已经履行赔付义务。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定
判决如下：
一、被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司在本判决生效之日起十日内赔付原告陈刚300元；
二、驳回原告陈刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费5412元减半收取2706元由原、被告各负担1353元。
如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年。
审判员 徐娅琴
二〇一六年八月五日
书记员 张芸翠 更多数据：搜索“”来源：