河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫17民终1521号上诉人（原审原告）龚卫东，男，1970年9月10日出生，汉族。委托代理人王辉，河南尚成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（简称新华人寿驻马店支公司）。代表人周向坡，该公司总经理。委托代理人易春辉，系该公司工作人员。委托代理人邢亚男，河南北纬律师事务所律师。
上诉人龚卫东华因保险合同纠纷一案，不服正阳县人民法院（2016）豫1724民初138号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人龚卫东的委托代理人王辉，被上诉人新华人寿驻马店支公司委托代理人易春辉、邢亚男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院判决认定，原告于2011年7月18日在被告公司投保了《吉祥如意A款两全保险》和××保险》，年交保费2420元，××保险金40000元。2015年11月28日，原告被郑州市第六人民医院诊断为乙肝肝硬化失代偿期脾亢等症状。出院后，原告向被告申请理赔，被告于2015年12月31日作出理赔决定书，不予给付该合同项下对应保险金，××保险金赔付标准”。另查明，原被告保险合同约定“5.4.10慢性功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏××导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）××；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。”上述事实有原告提交的《个人业务投保书》、《保险单》、保险条款、住院病历、诊断证明、理赔通知书等证据予以证实。原审法院认为，原告在被告公司投保了《吉祥如意A款两全保险》和××保险》，并交纳了保费，双方当事人建立了保险合同关系。原告称保险单上不是其本人签名，但不申请对签名进行鉴定，并且缴纳了保险费，视为认可该保险关系。其保险合同关系自原告签署保险单，缴纳保费后即已建立。原告称交纳首期保费半月后才收到被告的保险合同，不影响其保险合同关系，原被告均应按保险合同约定履行义务。原告所患“乙肝肝硬化失代偿期、脾亢”未能达到保险合同约定的理赔条件，原告要求被告理赔的证据不足，不予支持。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条第三项条之规定，原审法院判决：驳回原告龚卫东要求被告新华人寿保险股份有××保险金40000元的诉讼请求。诉讼费800元，减半收取400元，由原告承担��宣判后，龚卫东不服向本院上诉称，原判认定事实不清，适用法律错误。1、其在签订保险合同时没有看到保险条款也不知道该条款约定“肝硬化失代偿期”需要达到腹水、黄疸、脾大、××四个条件才能获得赔偿，原判以未到达保险合同约定的理赔条件为由，驳回其诉讼请求，属于认定事实不清；2、××保险》第5.4.10条款对“肝硬化失代偿期”需要达到腹水、黄疸、脾大、××四个条件才能获得赔偿的释义属于减轻了保险人的赔偿责任，属于免责条款，保险公司对该条款没有进行提示和明确说明，××作出具体解释，××范围限定为32种，该条款不产生效力。请求撤销原判，依法改判支持其诉讼请求及拒赔之日起的利息损失。
被上诉人新华人寿驻马店支公司辩称：原判认定事实清楚，处理正确。上诉人龚卫东所患××不符合保险合同约定的理赔条件。���求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，龚卫东于2015年11月6日在郑州市第六人民医院行脾脏切除、贲门周围血管离断术、大网膜游离移植术、肠粘连松解术，病理诊断脾脏符合慢性淤血性脾肿大。该事实有龚卫东在郑州市第六人民医院病历在卷为凭。二审审理查明的其他事实与原审法院判决认定的事实一致。
本院认为，双方当事人因保险合同发生纠纷，双方当事人对其之间存在保险合同关系的事实均无异议，应予确认。双方争议的焦点为龚卫东所患乙肝肝硬化失代偿期脾亢等症状是否属于保险合同约定的赔偿范围。根据查明的事实，龚卫东在保险期内因患乙肝肝硬化失代偿期脾亢等症状并行脾脏切除等治疗术，结合龚卫东的病情，××导致肝功能衰竭的指征。××保险条款》第5.4.××导致肝功能衰竭须满足（1）持续性黄疸；（2）腹水；���3）××；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。龚卫东主张该条款减轻了保险人的赔偿责任，属于免除保险人责任条款；××导致肝功能衰竭须满足四个条件的文字、字体没有加粗、加黑或其他明显标识。新华人寿驻马店支公司亦未提供证据证实龚卫东在投保单上签名时，其公司的业务员就投保单中相关的格式条款的内容、××的概念及释义、法律后果以书面或口头形式向龚卫东作明确说明或作特别解释。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款的规定，××保险条款》中的免除保险人责任条款不生效。综上所述，龚卫东上诉请求支付其××保险金40000元的理由成立，��以采纳。其上诉请求自保险公司拒赔之日起的利息损失，缺乏依据，不予支持。原判认定基本事实清楚，但适用法律错误，处理不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，
判决如下：
一、撤销正阳县人民法院（2016）豫1724民初138号民事判决；
二、限被上诉人新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后十日内给付上诉人龚卫东××保险金40000元；
三、驳回上诉人龚卫东请求支付自新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司拒赔之日起利息损失的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费800元，减半收取400元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担；二审案件受理费800元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 文德群
代理
审判员 董永通
代理
审判员 杨振松
二〇一六年八月二日
书 记 员 刘志刚 来自：