新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区人民法院民 事 判 决 书（2014）水民一初字第706号
原告：何源。
委托代理人：杜红岩，新疆任远律师事务所律师。
被告：乌鲁木齐市水磨沟区人民医院。
法定代表人：刘杰，该医院院长。
委托代理人：张含，新疆银石律师事务所律师。
委托代理人：赵晓燕。
原告何源与被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院（以下简称：水磨沟区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告何源的委托代理人杜红岩、被告水磨沟区医院的委托代理人张含、赵晓燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告何源诉称：2013年9月11日，原告何源前往乌鲁木齐市水磨沟区人民医院住院待产就诊，同日进行剖腹产手术，术后原告腹腔严重感染，9月11日至9月18日连续高烧，9月18日转入中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总院治疗，在乌鲁木齐总院又打开腹腔进行第二次手术，发现腹腔严重感染，子宫、一侧卵巢无法保全，只能切除，水磨沟医院严重不负责任，未尽到应尽的诊疗义务，存在重大过失给原告造成极大的生理和心理上的，子宫次全切，永久无法生育。现诉至法院，请求判令被告赔付医疗费73137.19元、护理费16354.67元、住院伙食补助费1050元、残赔偿金166681.2元、误工费16614.33元、精神损害赔偿金100000元，合计373837.39元。
被告水磨沟区医院辩称：医疗过错鉴定程序合法，无违规。2014年12月12日鉴定机构就病历举行听证，原告提出要求用其转院时的病历鉴定，医院同意并提交了病历。在原告拒不缴费的情况下，医院于2015年2月16日缴纳了鉴定费。经鉴定，医院诊疗行为无过错。医疗过错司法鉴定是在审查病历的前提下进行的鉴定，只要检材真实合法，才可以进行下一步，医疗过错鉴定意见已经综合对诊疗行为进行了描述，即包括病历部分。鉴定机构已经对原告提出的手术记录有差异的问题进行了考虑，存在不真实的情况，是不能继续鉴定的，因此在鉴定意见已出具的情况下，再对病历申请鉴定，程序倒置。对原告提出的病历有差异的原因，在转院时，为方便上级医院诊治，对病历尚未出科，还未达到归档标准的情况下，违规给原告复印的。其复印的病历中手术记录系住院医师书写，在出科前，上级手术医师根据自己手术的回忆发现有漏记，予以补充，因卷面不够整洁，手术医师自行誊抄了一遍，原告后来复印的一份即归档后的病历。两份手术记录没有实质的区别。医院认可，因此没有必要再做病历鉴定。原告对医疗过错司法鉴定意见有异议，完全可以通过要求鉴定人出庭接受质询。我方不同意鉴定，建议鉴定机构将委托退回法院。针对恒正司法鉴定只是对两份病历进行了对比，并没有再进行审查，得出的结论是不真实的。鉴定报告中病历应当客观真实，恒正鉴定的只是体现出病历不规范，并不能体现病历不真实，例如血红蛋白低于100属于贫血，没有看后面的病历，医嘱的时间是2013年，摘录的时候2015年是属于笔误，不够严谨，不够认真。
经审理查明：2013年9月11日，原告何源在被告水磨沟区医院入院，入院诊断为：“1.孕2产0孕40+1周LOA待产2.胎膜早破3、脐绕颈二周4、羊水Ⅰ0污染。”诊疗经过载明：患者入院后完善相关辅助检查，明确诊断。于2013年9月11日患者因“要求手术”在连硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中麻醉不满意，患者疼痛不配合，进腹腹部各层肌肉紧张，弹性差，娩胎头困难。于11:05分以LOT位剖出一活男婴，重3000g，评7分，行正压给氧，胸部按压后5分钟后评9分，脐绕颈二周，羊水Ⅱ0污染，量中约500ml，胎盘、胎膜剥离完整，子宫收缩好，术中子宫前壁可见一约3*3*2cm大小的肌瘤，经患者及家属同意签字后行子宫肌瘤剔除术并送病检，术程顺利。术中给予预防感染、缩宫、补液、止血等对症治疗。于2013-9-12下午16:00时患者术后第一日出现发热，查：体温：在38.2，给予退热、物理降温、抗炎、补液等对症治疗，效果欠佳。于术后第二日复查血常规结果回示：……继续给予预防感染、缩宫、补液、止血、退热等对症治疗，效果欠佳。于术后第五日为寻找发热原因，……诊断：不全肠梗阻，给予导泻、灌肠等对症治疗，效果欠佳。……再次复查腹部平片结果回示：考虑不完全性肠梗阻，建议随访。患者及家属因多日体温反复不退，故于2013-9-1816:30时要求出院去上级医院继续治疗。出院诊断：主要诊断：1.高热原因待查。其他诊断：2.孕2产0孕40+1周LOA剖宫产娩出一活男婴重3000g，评7/9分3.羊水Ⅱ0污染4.胎膜早破5.脐绕颈二周6.子宫肌瘤7.新生儿轻度窒息8.贫血（轻度）9.不全肠梗阻。出院医嘱：1、继续上级医院治疗2.休产假3.禁同房42天4.严格避孕三年5.42天后母婴门诊随访。原告在被告水磨沟区医院支出医疗费7613.61元。2013年9月18日至10月14日，原告在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院（以下简称：军区总医院）住院治疗。入院诊断为1、剖宫产术后2、产褥感染3、子宫肌炎4、盆腔炎5、贫血。治疗经过载明：9月18日入院日后给予抗炎、输血等对症支持治疗，完善各项检查，于9月20日复查腹部B超提示：1、剖宫产后：子宫前壁下段切口前方低回声，结合病史不除外脓肿可能，建议进一步检查；2、子宫体积增大，前壁肌层回声欠均匀；3、子宫内膜回声欠均匀；4、右侧卵巢未见明显异常；5、双侧胸腔少量积液。考虑患者腹腔内感染严重，病情进行性加重，即于20日在全麻下行剖腹探查术，术中行次全子宫切除术+左侧输卵管切除术+阑尾切除术+肠粘连分解术，术后为进一步抢救转入ICU科。给予报病危、重症护理、重症监护、机械通气、抗感染、输血、补液、纠正低蛋白血症、维持水电解质酸碱平衡、肠外营养支持等治疗，于9月21日上午拔除经口气管插管，22日转妇产科继续治疗。目前患者病情平稳，一般情况可，请示上级医师同意后报明日出院。出院诊断为：1、剖宫产术后2、腹腔感染3、子宫肌炎4、盆腔炎5、子宫内膜炎6、阑尾炎7、次全子宫切除术+左侧输卵管切除术+阑尾切除术+肠粘连分解术后。出院医嘱：1.全休三月2、加强营养，壹月后妇科门诊复诊3、禁性生活、禁阴道灌洗三个月4、如有异常不适，随时就诊。原告在军区总医院住院支出医疗费共计64955.08元。另查，庭审中原告何源提交的其从被告水磨沟区医院复印出的病历与被告水磨沟区医院提交的病历中“剖宫产手术记录”不一致。审理过程中，原告何源申请对被告的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。本院依法委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定。新医司法鉴定所组织原被告双方召开听证会，就提交鉴定材料进行质证，对相关问题进行核实（经医患双方协商同意以转院前手术记录为准）后，启动鉴定。2015年3月20日，新疆司法鉴定所出具[2015]新医法鉴字第0106号鉴定意见书，鉴定意见为：乌鲁木齐市水磨沟区人民医院在对何源的诊疗过程中，原告因不能耐受自然分娩引起的疼痛，要求更改分娩方式（剖宫产），术前就术中、术后可能发生的各种风险（包括术后感染），术中发现子宫肌瘤并行肌瘤切除，术后并针对可能发生的术后感染给予了预防性抗感染治疗，术后发热经反复检查和会诊预见可能为术后腹腔感染，建议腹腔探查，应原告要求及时转上级医院处理，避免了严重不良后果的发生。上述诊疗行为符合诊疗技术规范，同时履行了相关注意义务，不能佐证被告医疗行为存在过错。子宫及一侧卵巢切除系严重腹腔感染治疗需要所致。原告申请鉴定但未交鉴定费，被告水磨沟区医院支出鉴定费4350元。因原告转院前复印病历与被告提交的病历不一致，原告何源申请对两份病历的记录是否客观、前后是否有矛盾申请鉴定。本院依法委托新疆恒正司法鉴定中心对原告申请的上述事项进行鉴定。2016年4月1日，新恒司鉴[2016]法临鉴字第64号鉴定意见书鉴定意见为：本案水磨沟区人民医院在患者何源入院待产并手术剖宫产治疗中，医疗病历记录的内容转院前病历（原病历）和转院后病历（现病历）两份病历多处记录不一，前后矛盾存在不严谨、不准确，部分病历存在不客观、不真实。原告支出鉴定费1600元。审理中，原告申请对其伤残等级进行鉴定。本院依法委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究室新卫司法鉴定中心进行鉴定。2016年6月30日新司鉴新卫法临鉴字[2016]第125号鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人何源子宫部分切除，评定为Ⅸ级伤残。上述查明的事实：有水磨沟区医院病历（原告与被告分别提交）、军区总医院病历、住院费票据、新医司法鉴定所鉴定意见书、新疆恒正司法鉴定所鉴定意见书、新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心鉴定意见书、鉴定费发票、本院的庭审笔录等附卷予以证实。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；?（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”虽然新医司法鉴定所鉴定意见为“不能佐证被告医疗行为存在过错”，但原告从被告处复印的病历与被告提交的病历不一致，两份手术记录内容不一致。
被告辩称“对原告提出的病历有差异的原因，在转院时，为方便上级医院诊治，对病历尚未出科，还未达到归档标准的情况下，违规给原告复印的。其复印的病历中手术记录系住院医师书写，在出科前，上级手术医师根据自己手术的回忆发现有漏记，予以补充，因卷面不够整洁，手术医师自行誊抄了一遍，原告后来复印的一份即归档后的病历。两份手术记录没有实质的区别。”《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”第二十二条第十五款规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成……”原告何源于2013年9月11日进行剖宫产手术，于9月18日出院，出院后从被告处复印病历。根据手术应在24小时内完成及病历修改的要求，上级医师应在手术后24小时内根据《病历书写基本规范》的要求对病历进行修改，其重新誊写手术记录，且两份手术记录内容不一致的行为不符合《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》中关于医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历的规定。且原告复印病历为其出院时，即9月18日，已超过了病历书写及修改的时间要求，故对被告的辩称不予采信。被告的行为方式使原告对病历记录真实性产生合理怀疑，侵害了患者的信赖利益，推定被告具有过错。原告子宫及一侧卵巢切除系严重腹腔感染所致，鉴于本案并没有客观证据证明，被告在治疗中存在明显违法、违规，同时术后感染系任何手术后都可能存在的并发症，结合被告的过错行为、医学本身的复杂性、高风险性、以及导致原告损害后果所形成的原因力，本院酌定由被告对原告的损害承担70%的赔偿责任。原告主张的各项费用，经原被告的举证、质证，本院认定如下：1、医疗费，原告主张的医疗费包括2013年9月10日在被告门诊检查治疗的费用622.5元、在被告水磨沟区医院住院治疗的费用7613.61元、在军区总医院住院费用64955.08元，以上费用有票据予以证实。
本院认为，门诊检查治疗的费用系原告怀孕生产的检查费用，水磨沟区医院住院费用系其因分娩产生的费用，故门诊检查治疗的费用及水磨沟区医院住院治疗的费用不应由被告赔偿。被告应按其责任比例赔偿原告在军区总医院住院治疗的医疗费45468.56元（64955.08元×70%）。2、护理费，虽然没有需要陪护的医嘱，但原告在军区总医院曾报病危、需重症护理、重症监护，住院期间需要护理是符合其病情的，原告按照每月4088.67元主张护理费符合法律规定，原告在军区总医院住院期间的护理费应为3543.51元（4088.67元/月÷30天×26天），被告按照其责任比例赔偿原告护理费2480.46元（3543.51元×70%）。3、住院伙食补助费，原告按照每天35元主张住院伙食补助费符合法律规定，原告在军区总医院住院伙食补助费应为910元（35元/天×26天），被告按照其责任比例赔偿原告住院伙食补助费637元（910元×70%）。4、残疾赔偿金，原告因子宫次全切，伤残等级为九级，原告按照19843元/年主张残疾赔偿金符合法律规定，原告的残疾赔偿金为79372元（19843元/年×20年×20%），被告按照其责任比例赔偿原告残疾赔偿金55560.4元（79372元×70%）。5、误工费，虽然原告分娩后需要休息，但其腹腔感染导致子宫次全切对身体造成了伤害，导致其病情加重需要休息的事实是客观存在的，原告因身体受到伤害需要休息的时间为军区总医院住院26天及出院后3个月，共计116天，原告按照49843元/年主张误工费符合法律规定，原告的误工费应为15840.52元（49843元/年÷365天×116天），被告应按其责任比例赔偿原告误工费11088.36元（15840.52元×70%）。6、精神损害抚慰金，原告子宫次全切，丧失了生育功能，故对原告的精神损害抚慰金酌情支持10000元，被告应按其责任比例赔偿原告精神损害抚慰金7000元（10000元×70%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，
判决如下：
一、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源医疗费45468.56元（64955.08元×70%）；
二、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源护理费2480.46元（3543.51元×70%）；
三、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源住院伙食补助费637元（910元×70%）；
四、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源残疾赔偿金55560.4元（79372元×70%）；
五、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源误工费11088.36元（15840.52元×70%）；
六、被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院赔偿原告何源精神损害抚慰金7000元（10000元×70%）。上述被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院应支付给原告何源的款项共计122234.78元，须于本判决生效之日起十日内一次性支付给原告何源。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。本案诉讼标的373837.39元，确认给付标的122234.78元，占诉讼标的的32.7%。案件受理费6907.56元（原告已预交），由被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院负担32.7%即2258.77元，原告何源负担67.3%即4648.79元；邮寄送达费20元（原告已预交），由被告乌鲁木齐市水磨沟区人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审 判 长 莫文静
人民陪审员 唐凤荣
人民陪审员 曹林霞
二〇一六年七月二十六日
书 记 员 王占娥 更多数据：