广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤18民终956号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司。
负责人：梁炼，总经理。
委托代理人：罗秋琼，公司职员。
委托代理人：何奕龙，公司职员。
被
上诉人（原审原告）：张*语，男，2008年1月15日出生，汉族。
法定代理人：石紫燕，女，1985年7月3日出生，汉族，系张*语的母亲。
法定代理人：张杰良，男，1980年9月21日出生，汉族，系张*语的父亲。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称“人保清远分公司”）因与被上诉人张*语人身保险合同纠纷一案，不服清远市清城区人民法院（2015）清城法民四初字第714号的判决向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，张*语是清城区凤鸣小学一（4）班学生。2014年9月30日，张*语的父母张杰良、石紫燕在人保清远分公司处支付100元保险费为张*语投保了学生、幼儿意外伤害身故保险。人保清远分公司出具的《学生、幼儿意外伤害身故保险保险单》约定，保险期间自2014年9月22日零时起至2015年9月21日二十四时止。投保条款包括：意外残疾给付，每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，给付比例80%。每次门、急诊限额2000元，每次事故免赔50元。2015年8月13日18时，张*语在清远市清城区源潭镇新马村委会辖区桃君坑村路段被廖锡华驾驶粤R883**的小型客车碰撞，造成张*语受伤。经交警部门认定廖锡华承担本次事故的全部责任。张*语出险当日被送至清远市人民医院住院至2015年8月23日，支付住院医疗费4739.01元，出院后至2015年11月26日支付门诊复查、检查费共1517.24元（8张医疗费发票）。张*语在向肇事车方提起侵权赔偿的诉讼后，要求人保清远分公司依照保单约定支付保险金，人保清远分公司以张*语已获得车方交强险的赔偿，涉案险种不能双重赔偿为由拒赔。张*语遂于2015年12月17日诉至本院，请求判令人保清远分公司支付意外住院医疗费和意外伤害门诊保险金共4915.75元。原审法院认为，双方对保险合同关系的成立、生效和张*语在事故中支出的住院医疗费4739.01元和门诊复查、检查费1517.24元的事实无异议，本院对此予以确认。涉案的“学生、幼儿意外伤害身故保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，应属于人身保险。其附加的意外医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属于人身保险。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，该条规定已明确赋予人身保险的被保险人或者受益人享有从保险人和致害人双方得到双重赔偿的权利。因此，人保清远分公司关于本案适用损失补偿原则，应扣减肇事车方赔偿的医疗费的辩解没有法律依据和合同依据，法院对此不予采纳。人保清远分公司应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则和涉案保单支付保险金。本案中，保单约定，意外伤害医疗费补偿，每人保险金额100000元，给付比例80%，每次门、急诊限额2000元，每次事故免赔50元。对于张*语住院医疗费4739.01元，应赔付3791.21元；对门诊复查、检查费1517.24元，应赔付1467.24元，合共5258.45元。对于张*语主张人保清远分公司支付住院医疗和意外伤害门诊保险金共4915.75元的请求，张*语主张的金额属于其自行处分权利，且没有超出保险合同约定的保险金额的范围，其请求合理、合法，法院予以支持。张*语主张的金额没有超出保险合同约定的保险金额的范围，其请求合理、合法，法院予以支持。对于人保清远分公司主张本案检查费是按特别约定“每次的门急诊的检查费限额是300元”，即本案事故的检查费按300元限额支付，因特别约定只是针对“疾病住院费用补偿”进行具体约定，而本案张*语主张的是“意外伤害医疗费用补偿”，且意外伤害医疗费用补偿已明确约定每次门、急诊限额2000元，每次事故免赔50元，据此，人保清远分公司主张本案事故的检查费按300元限额支付的依据不足，法院对此不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，原审法院于2016年1月27日做出如下判决：被告中国人民保险股份有限公司清远市分公司应在本判决生效之日起5日内向原告张*语支付意外伤害医疗保险赔偿金4915.75元。本案受理费25元，由被告中国人民保险股份有限公司清远市分公司负担。中国人民保险股份有限公司清远市分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：l、重新认定一审判决金额，判决上诉人不需要承担费用；2、本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要的事实与理由：一：本案是应该适用损失补偿原则。依据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》2.2补偿原则：“本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人己经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的内容可知，本案是生效合同，应该按照合同约定处理。因此，被上诉人已从廖锡华那里获得了赔偿，不应该重复获利，否则有违保险原则。二：本案适用损失补偿原则并不违背保险法规定。虽然《保险法》第四十六条规定赋予了人身保险的被保险人或者受益人享有从保险人和致害人双方得到双重赔偿的权利。法律赋予人身财产保险很大的不同之处是由于人的生命、身体是无法估价的，故被保险人发生伤残、死亡事件时不是保险金所弥补的，故多体现为损失给付。但是健康保险或者人身意外保险中的医疗支出部分具有明显的补偿功能，因此应该适用损失补偿原则，这与保险法的精神并不违背。三：保单的“特别约定”的“每次的门、急诊检查费限额为300元”是适用“意外伤害医疗费用补偿”的内容，而不是原审法院所认为的针对“疾病住院费用补偿”进行具体约定，且“疾病住院费用补偿”针对的是住院并不是门诊，故原审法院对此理解错误。另外“每次的门、急诊检查费限额为300元”前面并不是“逗号”而是“句号”说明此句内容并不连接前面一句，而是单独的一句特别约定。被上诉人答辩认为原判正确，要求维持。本院
经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明，一审中，上诉人没有向原审法院提交《中国人民财产保险股份有限公司附加学生，幼儿意外伤害医疗保险条款》，二审中提交上述保险条款，其中2.2补偿原则有“被保险人已从第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用承担给付保险金责任”的内容。再查明，涉案“保险单”特别约定“每次门、急诊限额限额为300”是放在其第（2）点的内容上。
本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本案二审围绕当事人上诉请求的范围进行审理。关于本案应否适用损失补偿原则的问题。在一审中，上诉人并未向原审法院提交保险条款，二审中，虽然上诉人向本院提供了保险条款，保险条款也有“被保险人已从第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用承担给付保险金责任”的内容。但是上诉人未能举证证明已将该条款送达被上诉人，且已向被上诉人作了解释说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上诉人二审提交的保险条款内容依法对被上诉人不产生效力。原判的认定并无不当，本院予以维持。关于本案否适用“每次的门、急诊检查费限额为300元”的问题。经审查，涉案“保险单”特别约定“每次门、急诊限额限额为300”是放在其第（2）点的内容上，并非单独一项的内容，因此，上诉人上诉人认为检查只限300元依据不足，原判的认定并无不当，本院予以照准。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院予以维持。上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 卢永坚
审 判 员 罗文雄
代理
审判员 王 凯
二〇一六年七月十日
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