吉林省延吉市人民法院行 政 判 决 书（2016）吉2401行初66号原告尹明虎，男，朝鲜族，现住吉林省延吉市。委托代理人乔希波，男，汉族，现住吉林省和龙市。被告延边朝鲜族自治州社会医疗保险管理局，住所地吉林省延吉市。法定代表人李铁锡，该局局长。委托代理人王曼华，该局工伤保险部部长。委托代理人洪宁，延边州劳动保障监察支队。
原告尹明虎诉被告延边朝鲜族自治州社会医疗保险管理局医疗保险待遇一案，于2016年6月8日向本院提起行政诉讼，本院受理后，于2016年6月13日向被告邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书，被告于2016年6月23日向本院提供了证据和法律依据。本院依法适用简易程序，于2016年7月7日公开开庭进行了审理。原告尹明虎及其委托代理人乔希波，被告行政负责人崔凤哲，委托代理人王曼华、洪宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2016年6月2日向被告申请工伤保险待遇。被告作出口头答复：第三人已经赔偿的，工伤保险基金只给予保险待遇差额部分。
原告诉称，2014年原告已在被告处参加了工伤保险，月缴费工资为5075元，2014年11月1日原告到和龙市新东小学为单位招收足球运动员，在乘车返回延吉途中发生交通事故致身体多处受伤。2015年1月10日，延边州人力资源和社会保障局作出（2014138）号工伤认定书，认定原告所受到的事故伤害为工伤。2016年3月11日吉林省劳动能力鉴定委员会评定原告的伤残为工伤七级伤残。2016年6月原告到被告处申请领取工伤保险待遇，但被告以原告已获得第三人赔偿为由拒绝支付原告的工伤待遇。被告的行为违背了国家的相关法律法规，其应支付原告有关的保险待遇，具体理由如下：1、《社会保险法》第三十六条规定：职工因工作原因受到事故伤害或者换职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。该条明确规定了享受工伤保险待遇的条件，原告所受伤害已被认定为工伤，符合享受工伤待遇的条件。2、《社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，有工伤保险基金先行支付，工伤保险基���先行支付后，有权向第三人追偿。该条明确规定了在侵权责任与工伤保险责任竞合的情况下，工伤保险基金必须履行先行支付的责任，之后有权行使向第三人追偿的权利。原告发生工伤后自己支付了医疗费，目前医疗费绝大部分第三人尚未赔偿，被告有责任和义务支付原告的工伤医疗费用。3、《工伤保险条例》第三十七条规定：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受一下待遇-从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，七级伤残为13个月的本人工资。原告被鉴定为七级伤残，因此被告应支付原告的伤残补助金5075元/月*13个月=65975元。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机关以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民��院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据该条规定除了原告已获得的医疗费用赔偿赔偿外，被告应当支付原告的工伤保险待遇。5、《2015年全国民事审判工作会议纪要》第14条规定；劳动者所在的用人单位参加了工伤保险，因第三人侵权造成人身损害，劳动者获得第三人支付的损害赔偿后，仍有权请求工伤保险基金管理机构支付工伤保险待遇，但就第三人已支付的医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补贴费、残疾器具辅助费和丧葬费等实际发生的费用，工伤保险基金可以拒绝支付。根据该规定，原告即使获得了第三人的赔偿，但被告仍有责任支付原告的工伤待遇。综合以上，原告发生交通事故被认定工伤后虽然获得了第三人的部分赔偿，但仍有权请求被告支付相关的工伤保险待遇。而被告拒绝支付原告的工伤待遇是与国家的法律、法规相悖的��故诉至贵院请求判令被告作出行政行为即支付原告的伤残补助金及未获赔偿的医疗费用。原告向本院提供的证据有：证据1、原告的身份证复印件一份，证明原告诉讼主体资格。证据2、（2015）和民初字第75号民事判决书复印件一份，证明原告方在该判决中，医疗费部分只得到8182元（交强险赔付范围内给赔付的）。证据3、医疗费收据复印件两份，证明原告支付医疗费总共79835.98元，已经支付8182元(交强险)，被告方未支付。
被告辩称，2014年11月1日原告到和龙市新东小学为单位招收足球运动员，在乘车返回途中发生交通市府致身体多处受伤。2015年1月10日，延边州人力资源和社会保障局作出2014138号工伤认定书，认定原告所受到的事故伤害为工伤。2016年3月11日吉林省劳动能力鉴定委员评为七级伤残。我单位根据2013年9月10日省政府第9次常务会议审议通��省政府令242号吉林省实施《工伤保险条例》办法第5章第49条规定，参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费、一次性伤残补助金等工伤保险待遇。因第三人侵权造成的工伤，在现实生活中经常发生，最典型的是受到交通事故伤害被认定为工伤的。针对因第三人侵权造成的工伤，所涉及到的工伤补偿问题，我局依据吉林省实施《工伤保险条例》第49号规定，予以工伤保险基金补足差额，适用法律、法规规定正确。第一，我国《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金现行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这一规定明确了在工伤保险基金先行支付的情况下，工伤职员丧失了向第三人追偿工伤医疗���用的权益，即职工职能获得工伤医疗费的“单赔”。第二，工伤保险制度与其他社会保险制度一样，应当充分体现公平、公正原则。同样受到工伤事故伤害的不同情形，在经济补偿（赔偿）上不应存在很大差异。如果因第三人原因造成工伤，即获得了工伤补偿又得到第三人的赔偿，由同一事实印发了双赔，对于在生产一线岗位上不是因第三人原因造成的工伤，只能获得相应的工伤保险补偿的“单赔”，是不公平的。第三，本办法规定了按补偿（赔偿）项目补差的办法，就是由工伤补偿与第三人赔偿项目性质相同或同类差额。工伤补偿和第三人侵权赔偿性质相同的项目是：医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、住院护理费、丧葬费；同类项目对应是：一次性伤残补助金与残疾赔偿金、辅助器具配置费与残疾生活辅助具费、一次性工亡补助金与死亡赔偿金��供养亲属抚恤金与被抚养人生活费、停工留薪期待遇与误工费。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》及《2015年全国民事审判工作会议纪要》中规定：劳动者所在的用人单位参加了工伤保险，因第三人侵权造成人身伤害，劳动者获得第三人支付的损害赔偿后，仍有权请求工商保险基金管理机构支付工伤保险待遇，但就第三人已支付的（医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾器具辅助费和丧葬费等实际发生的费用），工伤保险基金可以拒绝支付。根据该规定，原告及时获得了第三人的赔偿，但被告仍有责任支付原告的工伤待遇。根据省政府令吉林省实施《工伤保险条例》办法应该由工伤保险基金支付在依法获得第三人经济赔偿后的差额部分。根据吉林省和龙市人民法院（2015）和民初字第75号民事判决书中庭审查明，原告尹��虎因本次交通事故遭受损失医疗费75594.98元，伤残就赔偿金199673.25元，另查明，本案肇事车辆在安华保险公司投保了机动车第三人责任强制保险及商业三者责任险。张玉作为肇事车辆的所有人，应承担相应的赔偿责任。庭审判决由安华保险公司本次机动车第三者责任强制保险医疗费限额内向原告理赔8182元，伤残赔偿金限额内向原告理赔82280元，超出机动车第三者责任强制保险限额部分商业三者险限额内向原告理赔65650元，其中包括部分医疗费；张玉赔偿原告59097.67元，其中包括一部分医疗费。原告开庭审理前自愿放弃向第三者肇事车辆驾驶员黄吉洙要求赔偿的权利。原告在本次交通事故中共获得第三人赔偿金额215209.67元。我单位核定原告受伤前12个月平均缴纳基数为4860元，根据中华人民共和国国务院令586号《工伤保险条例》第三十七条职工因工致残被鉴定为七级伤残的，享受一次性伤残补助金13个月的本人工资。及原告应享受的一次性伤残补助金为4860*13=63180元。原告已从安华保险公司获得伤残赔偿82280元，已超出一次性伤残补助金金额。综上所述我单位不予支付原告的医疗费及一次性伤残补助金，符合吉林省实施《工伤保险条例》办法第49条规定，故请求驳回原告诉讼请求。被告向本院提供的证据有：证据1、事业单位法人证书复印件一份，证明我局是依法设立的医疗保险基金管理机构，具有诉讼主体资格。证据2、延边州人力资源和社会保障局工伤认定决定书2014138号、劳动能力鉴定表2016054号、和龙市人民法院民事判决书（2015）和民初字第75号复印件各一份，证明原告的各项经济损失已从保险公司及肇事方处得到了赔偿。证据3、延边州社会医疗保险管理局基金征缴部缴费证明复印件一份，证明原告受伤前12个月平均缴费工资4860元。被告作出行政行为的法律依据：（2013年9月10日省政府第9次常务会议审议通过）省政府令第242号公布吉林省实施《工伤保险条例》办法第四十九条。经庭审质证，本院对以下证据作如下认证：被告提供的证据1、3，原告无异议本院予以采信。证据2、原告对证据的真实性无异议对证明目的有异议，本院采信证据的真实性。被告的法律依据，本院根据立法法关于下位法与上位法冲突的适用原则进行采用。原告提供的证据1、2，被告无异议，本院予以采信。证据2，被告认为该医疗费收据中后期的医疗费未曾向原告申报，
本院认为，原告是否申报不影响该证据的真实性，本院予以采信。
经审理查明：2014年11月1日原告到和龙市新东小学为单位招收足球运动员，在乘车返回延吉途中发生交通事故致身体多处受伤��2015年1月20日原告提起民事诉讼，吉林省和龙市人民法院于2015年9月15日作出（2015）和民初字第75号民事判决书，判决认定，原告尹明虎因本次交通事故遭受损失医疗费75594.98元，伤残赔偿金199673.25元，本案肇事车辆在安华保险公司投保了机动车第三人责任强制保险及商业三者责任险，故判决由安华保险公司本次机动车第三者责任强制保险医疗费限额内向原告理赔8182元，伤残赔偿金限额内向原告理赔82280元，超出机动车第三者责任强制保险限额部分商业三者险限额内向原告理赔65650元；车主张玉赔偿原告59097.67元。原告开庭审理前自愿放弃向第三者肇事车辆驾驶员黄吉洙要求赔偿的权利。原告在本次交通事故中共获得第三者赔偿金额215209.67元。2015年1月10日，延边州人力资源和社会保障局作出（2014138）号工伤认定书，认定原告所受到的事故伤害为工伤。2016年3月11日吉林���劳动能力鉴定委员会评定原告的伤残为工伤七级伤残。原告已在被告处参加了工伤保险，2016年6月原告到被告处申请领取工伤保险待遇，但被告根据吉林省实施《工伤保险条例》第四十九条“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费、一次性工亡补助金等差额。”的规定，以原告已获得第三者赔偿为由拒绝支付原告要求的工伤待遇。故原告向本院提起诉讼，要求被告履行支付工伤保险金的法定职责。
本院认为，
本院认为，最高人民法院作出的（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工���保险机构申请工伤保险待遇补偿。”因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，构成工伤的，劳动者因工伤事故享有工伤保险请求权，因第三人侵权享有人身损害赔偿请求权，二者虽然基于同一事实，但存在于两个不同的法律关系之中，互不排斥，基于工伤事故的存在，无论受伤职工是否获得了侵权人的赔偿，都不能剥夺受伤职工享受工伤保险待遇的权利。除第三人已经支付的医疗费以外，劳动者或者近亲属可以获得两项请求权的双重赔偿（侵权行为人已经支付的医疗费用除外）。被告对原告实行“补差”式补偿不符合最高人民法院的司法解释的规定，被告所依据的地方规章与上位法冲突的，不能作为人民法院审判依据。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律��干问题的解释》第第十二条，《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，
判决如下：限被告延边朝鲜族自治州社会医疗保险管理局在本判决生效后十日内作出支付工伤待遇的行政行为。案件受理费50元（原告已预交），由被告延边朝鲜族自治州社会医疗保险管理局负担。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审判员 司信吉
二〇一六年七月八日
书记员 李 娜 来源：百度“”