济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0102民初930号原告李凯，男，1984年出生，汉族，户籍地湖北省武汉市，现住济南市。原告蒋浪，女，1985年7月28���出生，汉族，户籍地重庆市，现住济南市。委托代理人王海军，山东辰静律师事务所律师。被告济南市中心医院，住所地济南市。法定代表人马效恩，院长。委托代理人曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
原告李凯、蒋浪与被告济南市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李凯、蒋浪的共同委托代理人王海军、被告中心医院的委托代理人曹珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李凯、蒋浪诉称，原告蒋浪于2016年1月16日因“39+1周妊娠、阵发性下腹坠14小时、见红14小时”入住被告中心医院待产。由于被告中心医院在原告蒋浪生产过程中未能尽到谨慎的注意义务，在原告蒋浪出现异常、身体严重不适的情况下，被告中心医院医务人员未及时采取恰当的医疗措施，耽误了最佳处理时机，最终导致蒋浪之子出生后即情况恶化，经抢救无效死亡。原告李凯、蒋浪认为，被告中心医院的行为具有明显的过错，与婴儿的死亡之间存在直接因果关系，故请求法院依法判令被告中心医院向原告李凯、蒋浪赔偿医疗费23330元、死亡赔偿金630900元、丧葬费26230元、精神损害抚慰金100000元。原告李凯、蒋浪为证实其主张，提交以下证据：证据1，山东省孕产妇保健档案手册一份、原告蒋浪在被告中心医院的住院病历一份、蒋浪之子在被告中心医院的住院病历一份，证明原、被告之间存在诊疗事实，被告中心医院存在过错医疗行为；证据2，中心医院医疗费票据10张，金额共计23330元，证明原告蒋浪及蒋浪之子因被告中心医院的过错医疗行为所遭受的损失。
被告中心医院辩称，被告中心医院对患者蒋浪及蒋浪之子的诊疗行为符合诊疗常规，并无过错。蒋浪之子的死亡系其自身疾病严重所致，与被告中心医院的诊疗行为无因果关系，被告中心医院不应承担赔偿责任。被告中心医院为证实其主张，提交以下证据：证据1,原告蒋浪于2016年1月16日至2016年1月23日在被告中心医院的住院病历、蒋浪之子于2016年1月17日至2016年1月18日在被告中心医院的住院病历各一份；证据2，被告中心医院工作人员与原告李凯于2016年1月19日共同封存的原告蒋浪于2016年1月16日至2016年1月23日在被告中心医院的住院病历复印件40页、蒋浪��子于2016年1月17日至2016年1月18日在被告中心医院的住院病历复印件49页。
经审理查明，2016年1月16日，原告蒋浪因“39+1周妊娠、阵发性下腹坠14小时、见红14小时”入住被告中心医院产科待产。2014年1月17日，分娩一男婴。蒋浪之子出生后，因“生后皮肤青紫伴呻吟”转入新生儿病房，被诊断为：胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征观察、胎粪吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血观察、新生儿ABO溶血症待排，后经治疗无效死亡。庭审中，原告李凯、蒋浪对被告中心医院提交的病历原件的真实性提出异议，认为病历原件与封存件内容不完全一致，存在添加。对于病历封存件，原告李凯、蒋浪认为该病历存在涂改、伪造，且涂改、伪造的内容是对本案实质结果有重要影响的部分，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，直接推定被告中心医院的医疗行为存在过错，并由被告中心医院按照100%的比例承担赔偿责任。庭审中，原告李凯、蒋浪明确表示拒绝对被告中心医院的医疗行为进行司法鉴定。庭后，原告李凯、蒋浪虽然提出了司法鉴定的申请，但在鉴定申请书的“事实与理由”部分明确主张蒋浪的住院病历存在众多且重要的非法改动，已严重失实，不具备作为鉴定检材使用的条件；庭审中，原告李凯、蒋浪认为蒋浪之子的住院病历也存在涂改、伪造的情形。因此，在原告李凯、蒋浪对病历有异议的情况下，司法鉴定无法进行。原告李凯、蒋浪认为病历存在涂改、伪造的情况如下：
一、被告中心医院伪造蒋浪之子转入新生儿病房的时间：在蒋浪之子的“住院病案首页”中记载蒋浪之子入院时间为2016年1月17日10:38，而“新生儿入院记录”中记载的入院时间为2016年1月17日9:53，记录时间为10:20，且记录时间有涂改。
二、蒋浪的住院病历中“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载转出产房的时间为2016年1月17日10:40，转入产科的时间为2016年1月17日10:50，该记载与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间均不一致。
三、“产妇及新生儿交接护理记录单”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改。
四、蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载“母婴分离”，而此时蒋浪之子已经死亡，故“长期医嘱单”的记载与事实不符。
五、蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”，而此时蒋浪之子已经死亡，故被告中心医院有伪造病历之嫌。
六、“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改过，“10分钟10分”与山东省孕产妇保健档案手册记载的新生儿评分有矛盾，该手册上记载的为“10分钟9分”。
七、被告中心医院在蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化，蒋浪在2016年1月17日7:10左右至7:30左右的胎心显然持续异常，低于120次∕分，已经出现胎儿宫内窘迫，而“产程观察”中并未如实记录，全部显示的正常，仅写了“请李玉玲医师阅看胎心监护”，企图掩盖事实。对于原告李凯、蒋浪对病历提出的上述异议，被告中心医院答复如下：
一、对蒋浪之子的“住院病案首页”与“新生儿入院记录”中记载的入院时间不一致的问题，因患儿出生后病情紧急，立即转入新生儿科进行治疗，“新生儿入院记录”中记载的9:53是患儿实际转入儿科的时间，之后家属去办理住院手续，“住院病案首页”记载的10:38是办理入院手续的时间，二者不一致恰好说明患儿虽然未办住院手续，但是已经收入新生儿科治疗。
二、对于“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载的转出产房的时间、转入产科的时间与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间不一致的问题，产妇转科时间与新生儿转入儿科的时间并无关系，新生儿是从产房直接转入新生儿科的，并未转入产科病房。
三、对于“产妇及新生儿交接护理记录单”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改的问题，按照爱婴医院要求，新生儿出生后，要与母亲裸体接触，��吸吮乳房半小时，患儿出生后本计划于9:20吸吮，但因经复苏效果不好，转入儿科治疗，导致吸吮没有做，故在“产妇及新生儿交接护理记录单”上进行了备注。
四、对于蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载的“母婴分离”，是指产妇与患儿非母婴同室状态，而非指此时刚把母婴分离，与患儿的死亡之间没有关系。
五、对于蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”的问题，患儿死亡后，儿科医生通知了家属，但当时产科值班医生并不知情（因母婴分离、不同室），后来获悉婴儿死亡后，于当天查房后做了更改和记录。
六、关于“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改过的问题，病历和保健手��不一致，确有工作失误，但9分和10分并不会影响患儿的预后。
七、关于蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化的问题，胎心基线正常为110-160次∕分，1月17日7:10-7:30持续胎心监护显示，胎心基线为120次∕分，并无异常。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”对原告李凯、蒋浪提出的被告中心医院的封存病历存在涂改、伪造的主张，
本院认为，一、对原告李凯、蒋浪提出的蒋浪之子的“住院病案首页”与“新生儿入院记录”中记载的入院时间不一致的问题，被告中心医院对此作出的解释符合常理，两个时间不一致恰恰说明了被告中心医院在家属办理住院手续前就对患儿进行了积极的救治，上述记录不一致之处，并不构成对病历的伪造。
二、关于原告李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载的转出产房的时间、转入产科的时间与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间不一致的问题，“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载的“转出时间”、“转入时间”均为产妇转出产房、转入产科的时间，而非新生儿转入新生儿科的时间，因此该记录不一致不构成伪造。
三、对于原告李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录���”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改的问题，因蒋浪之子的“新生儿入院记录”中对患儿转入新生儿科的时间有明确的记载，蒋浪之子的“住院病案首页”中也对办理入院手续的时间进行了明确记载，故患儿转入儿科的时间应以上述记载为准，“产妇及新生儿交接护理记录单”上显示新生儿转入儿科的时间虽然有涂改，但这属于病历书写中的瑕疵，并不构成伪造、篡改。
四、对于原告李凯、蒋浪提出的蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载的“母婴分离”，该记录所体现的应为产妇与患儿非母婴同室的状态，而非指此时刚把母婴分离，且在2016年1月17日的临时医嘱中就有“母婴分离”的记载，因此原告李凯、蒋浪主张该记录与事实不符，不能成立。
五、对于蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”的问题，根据被告中心医院的解释，当时产科值班医生并不知道患儿已死亡的事实，因此在病历中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”，该记录并不构成伪造、篡改病历。
六、关于原告李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改，以及该记录单上记载的“10分钟10分”与山东省孕产妇保健档案手册记载的“10分钟9分”有矛盾的问题，根据“产妇及新生儿交接护理记录单”的显示，阿氏评分确有涂改，但阿氏评分的数值涉及专业的医疗技术规范，其数值记载的变化是否对患儿的情况、医疗机构的诊疗行为造成影响，以及将造成何种程度的影响，应由专业鉴定机构进行鉴定或说明，因此，虽然“产妇及新生儿交接护理记录单”中阿氏评分的记载存在瑕疵，但原告李凯、蒋浪提交的证据不足以证实该记载与患���的死亡之间存在因果关系。
七、关于原告李凯、蒋浪提出的蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化的问题，因原告李凯、蒋浪未提交证据证明胎心基线已超出正常范围，故其提交的证据不足以证实被告中心医院在“产程观察”中记载胎心为正常状态存在过错，以及该过错与患儿的死亡之前存在因果关系。综上，
本院认为，原告李凯、蒋浪主张的上述病历书写方面的瑕疵，并不构成“伪造、篡改”。此外，《侵权责任法》第五十八条第三项是关于“过错推定”的规定，在推定过错的情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件角度看，还需要证明过错与损害后果之间的因果关系。因此，在原告李凯、蒋浪未举证证明其主张的病历瑕疵与蒋浪之子死亡后果之间存在因果关系的情况下，要求被告中心医���按照100%的比例承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，
判决如下：驳回原告李凯、蒋浪的诉讼请求。案件受理费11600元，由原告李凯、蒋浪负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 孙晓博
人民陪审员 张 忠
人民陪审员 秦 芳
二〇一六年七月四日
书 记 员 高理力