河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1602民初2100号原告刘萍，女，1969年5月19日生，汉族，住河南省鹿邑县赵村乡李岗行政村李岗寨村。身份证号412725196905193822委托代理人王敬，系河南明辩律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市。统一社会信用代码91411600735516518Q负责人李旭，系该公司总经理。委托代理人樊超，系该公司营运部经理。
原告刘萍诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王敬，被告保险公司委托代理人樊超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘萍诉称：2012年9月6日，原告刘萍在被告保险公司业务员的介绍下，在被告保险公司投保了险种为金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付××保险两份保险，其中附加××保险的保险金额与主合同金享人生终身寿险的保险金额一致，均为40000元。原告向被告保险公司交了四年的保费共计13040元。2015年10月31日，原告刘萍在被告保险公司业务员的多次介绍下，又在被告保险公司投保了险种为金佑人生终身寿险（分红型）及附加金佑人生提前给付××保险和心安.怡住院费用医疗保险等三份保险，其中附加××保险的保险金额与主合同金佑人生终身寿险的保险金额一致，均为10000元；心安.怡住院费用医疗保险的保险金额为100000元。2016年2月26日，原告刘萍因患子宫多发肌瘤、失血性贫血、高血压入住郑州大学第一附属医院治疗，并于2016年3月3日在该医院做了子宫全切术及盆腔粘连松解术。为此原告支付大量医疗费用。后原告向被告保险公司申请理赔，要求保险公司向原告支付××保险金，但被告保险公司拒不赔偿。为此诉至法院要求判令被告向原告支付××保险金50000元和住院医疗保险金18762.63元。并由被告承担本案诉讼费用。
被告保险公司辩称：根据原告诉状所述以及所患××，不属于双方签订的保险合同约定的××理赔范围，被告没有支付××保险金的事实和依据。原告向被告投保时系本人签名并交纳保险费，根据法律的规定，保险合同成立有效，约定的内容应作为双方权利义务的法律依据。原告超出保险合同约定，加重被告履行义务的不合理诉求，违反了法律关于显失公平和合同法、保险法的相关规定，请求法院予以驳回。原告向本院提交以下证据，并当庭进行了质证：1、原告的身份证复印件。证明原告的诉讼主体资格。2、人身保险合同两份。证明被告保险公司与二原告人身保险关系存在。3、原告在鹿邑县人民医院和郑州大学第一附属医院的医疗费票据、诊断证明、住院病历及用药清单。证明原告因患子宫多发肌瘤在两医院治疗，医保报销后在鹿邑县人民医院自付医疗费2561.04元，医保报销后在郑州大学第一附属医院支付医疗费16201.59元。原告所患××，被告应按保险合同约定向原告支付××保险金和住院医疗保险金。被告对原告提供证据的质证意见为：对于证据1系复印件，请法庭予以核实，因为身份证是复印件，不予质证。对于证据2真实性无异议，但是对于证明目的有异议，附加金享人生××保险条款中第九条约定属于保险合同理赔的范围。附加金佑人生××保险条款第九条约定属于保险合同理赔的范围，根据双方合同约定，在以上范围之外的××，被告有权拒绝理赔。对于证据3的真实性无异议，但从原告提交的出院证、用药清单、农合住院补报单可以看出原告在2015年3月14日即已在鹿邑县人民医院确诊为××并且住院治疗。也即是在其投保第二份金佑人生××保险之前，其已患有××，原告投保时未履行保险法第十六条规定的如实告知义务，属于带病投保，因此，被告对于该保险合同不承担任何保险责任。并且通过本次庭审通知原告解除保险合同，并限期30日内办理退还手续。另从原告的病历上看，原告确诊的××是子宫肌瘤，不在双方签订的保险合同约定的××范围内。原告在举证时也未证明其主张××保险金所依据法律和条款的具体约定。综上，被告认为原告举证达不到其证明目的，被告也不应当支付原告保险金。原告对被告的质证意见发表以下质辩意见：对于被告所述的不属于××，原告认为双方签订合同时，被告并未就××的范围进行明确详细的解释，也就是没有尽到足够的说明义务。对被告提出的解除合同的意见，被告应向原告本人提出。关于被告所述原告投保金佑人生××险时已患有××，此病与原告所患的子宫肌瘤并无关系。被告保险公司向本院提交以下证据，并当庭进行了质证：原告的投保资料，包含投保提示书、个人投保单、客户电子签名、客户权益保障确认书及保险合同回执、保险公司业务员承保说明书。证明原告在被告保险公司投保时，被告通过投保单、投保提示书等书面形式向原告履行了法定的提示和说明义务。原告在充分了解后，履行了签名缴费等行为，且在收到保险合同后再次签名确认保险合同内容，应视为被告已经履行了保险合同条款的提示说明义务。双方应严格按保险合同约定履行权利义务。原告对被告该组证据的真实性无异议，但认为被告提交的证据均属于被告单方制作，投保单所告知的事项均为被告事先拟定，其属于格式条款，未向原告本人进行明确说明。业务员承保说明书，属被告员工填写，未由原告本人签名，不能作证据使用。故被告所提供的证据不能证明在原告投保时，被告向原告就免赔条款及理赔事项进行了明确说明。该合同的免赔条款对于原告不产生法律效力。通过庭审质证和调查，本院确认以下案件事实：2012年9月7日，原告刘萍在被告保险公司业务员的介绍下，在被告保险公司投保了险种为金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付××保险两份保险，其中，附加××保险的保险金额与主合同金享人生终身寿险的保险金额一致，均为40000元；该两份保险均于2012年9月7日生效，保险期间均为自2012年9月7日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。金享人生终身寿险的每期保费为2604元，按年十次交清；附加××保险每期保费556元，按年十次交清。2015年10月31日，原告刘萍在被告保险公司又投保了金佑人生终身寿险（分红型）和附加金佑人生提前给付××保险、心安.怡住院费用医疗保险等三份保险，其中，附加××保险的保险金额与主合同金佑人生终身寿险的保险金额一致，均为10000元；该两份保险均于2015年10月31日生效，保险期间均为自2015年10月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。金佑人生终身寿险的每期保费为492元，按年十五次交清；附加××保险每期保费166元，按年十五次交清。心安.怡住院费用医疗保险的保险金限额为100000元，保险费1403元一次性交清，该保险于2015年10月31日生效，保险期间自2015年10月31日零时起至2016年10月30日二十四止。2016年2月23日，原告刘萍因患子宫多发肌瘤在鹿邑县人民医院治疗，产生医疗费3796.04，医保报销后原告实际支付医疗费2561.04元，后因病情严重原告转入郑州大学第一附属住院治疗，并于2016年3月3日在该医院行子宫全切术及盆腔粘连松解术，为此原告在该医院又产生医疗费27093.06元，医保报销后原告实际在该医院支付医疗费16201.59元。为此，原告在上述两医院自付医疗费共计18762.63元，未超过双方心安.怡住院费用医疗保险金100000元限额。现原告以其所患××保险金和住院医疗保险金，被告不予认可。
本院认为，原告与被告之间的人身保险合同，系双方真实意识表示，合法有效。本案争议焦点是原告二人所患××。××不是具体病种，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应指因××严重导致花费巨大和因病情严重而对患者构成重大影响的××。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应由兜底条款。本案被告保险条款中只是列举了××种类，远小于常人所理解的××的范围。根据保险法的规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此对××内涵和外延的理解应作有利于原告的解释。从原告所患××看，给原告身体造成了重大影响，应当属于一般人所理解的××，这也符合投保人的真实意图和社会普通人的合理期待。因此，被告保险公司应按保险合同约定金额给付原告××保险金。我国保险法还规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告于2015年10月31日在被告保险公司投保的金佑人生终身寿险（分红型）并附加金佑人生提前给付××保险，给付条件中约定合同生效180天内被确诊患××的，退还保费并不支付保险金的内容属于免责条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，以便让投保人充分理解后，决定是否投保。被告仅凭投保提示书、投保单及回执上原告的签名即确认其进行了必要的提示和说明，显然依据不足。关于原告的如实告知义务，最高法关于保险法司法解释二中第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。庭审中，被告未提供有效证据证明投保前询问原告所患××时，原告刻意进行了隐瞒，因此被告仅以投保单及病历的打印内容主张原告未履行如实告知义务，证据不足，本院不予采信。综上，原告要求被告支付××保险金50000元的请求正当，本院予以支持。有关原告住院医疗保险金18762.63元的请求，以双方保险合同约定属被告保险公司心安.怡住院费用医疗保险责任范围，且未超过100000元医疗保险金限额，原告该项请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释二》第六条之规定之规定
判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告刘萍××保险金50000元、住院医疗保险金18762.63元，两项合计68762.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。
审 判 长 薛艳伟
审 判 员 周晓东
人民陪审员 雷 瑾
二〇一六年六月二十日
书 记 员 邓军生 来源：百度搜索“”