山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁0681民初3515号
原告:龙口市信达钢结构有限责任公司,住所地:龙口市高新技术产业园区广源路东,统一社会信用代码:913706817424434334。
法定代表人:邢延益,任总经理。
委托诉讼代理人:单汝基,山东南山东海律师事务所律师。
被告:中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司,住所地:济南市经十路13777号。统一社会信用代码:9137010073471203N。代表人:武博,任经理。
委托诉讼代理人:徐国凯,被告单位职员。
委托诉讼代理人:张茂茂,山东舜翔(烟台)律师事务所律师。
原告龙口市信达钢结构有限责任公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司雇主责任保险合同纠纷一案,本院于2016年7月15日立案后,依法适用普通程序公开开庭进行审理,原告委托诉讼代理人单汝基、被告委托诉讼代理人张茂茂、徐国凯到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告按保险合同支付伤残赔偿金30249.65元、误工费14201元,合计44450.65元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2014年8月28日,原告为公司管理人员姚常喜等23人投保了雇主责任保险,被保险人为原告,原告按约缴纳了保险费,被告签发了保险单。保单规定:“伤残赔偿金:永久丧失部分工作能力最高赔偿额度按受伤部位及程度,参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。”赔偿限额:管理人员一级伤残赔偿金300000元100%;八级伤残赔偿比例为300000元的20%;误工费最高限额24000元。2015年1月1日,姚常喜在工作中从梯子上滑落摔伤,原告立即向被告报案。姚常喜入住医院后,经诊断为:肱骨干骨折(左),尺骨茎突骨折(左),桡骨远端骨折(左)。2015年10月19日,经司法鉴定,姚常喜损伤综合评定为八级伤残。此后,原告即按照被告的要求,将理赔所需的全部材料交付被告。2015年12月22日,被告通过银行转账给原告伤残赔偿款29750.35元。原告收款后,发现被告并未按照保险合同规定的赔偿比例给予赔偿,少赔偿30249.65元(300000元×20%=60000-29750.35=30249.65元),且误工费14201元也未赔付。
原告多次与被告交涉,被告经办人则称:“来了新领导了,没办法。”不得解决。为此,原告实际支付姚常喜赔偿款44451元。原告现诉至法院,请求被告按保险合同支付伤残赔偿款及误工费。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称:原告所述投保情况属实,事故发生在保险期间,但原告职工姚常喜的损失我司已经于2015年12月7日赔付完毕。根据保险合同的约定,被告有权对误工费免赔5天,即原告主张误工费的计算天数应为115天。根据原告向我司投保时向我司告知管理人员的年平均工资为24000元,认定原告每月工资应为2000元。我司赔付金额29666.7元包含姚常喜的伤残赔偿金和误工费,我司认为残疾赔偿金的计算方式应与鉴定标准相一致,按工伤标准鉴定应根据工伤标准进行赔付,即根据工伤保险条例的规定,8级伤残应赔付11个月本人工资,按照每月2000元计算,应为22000元。原告主张其给付姚常喜的赔偿金系原告自愿给付,姚常喜向我司理赔时已作出承诺,放弃向我司索赔医疗费、伤残赔偿金及误工费的金额,以我司核定金额为准,因此,我司不应承担赔偿责任。
经审理查明:2014年8月28日,原告龙口市信达钢结构有限责任公司在被告处为包括姚常喜在内的23名管理人员投保了雇主责任险,保险期间自2014年8月29日零时起至2015年8月28日二十四时止。其中,管理人员雇主责任死亡赔偿限额为30万元、伤残赔偿限额为30万元,工伤医疗赔偿限额8万元、误工费赔偿限额2.4万元,每次事故医疗费用绝对免赔100元。同时保单特别约定,1、本保单误工费绝对免赔天数为5天;2、每人死亡伤残RMB30万元,误工费用RMB2.4万元,医疗费用RMB8万元,每人累计赔偿限额RMB40.4万元。2015年1月1日,原告管理人员姚常喜在工作中从梯子上滑落摔伤,伤后在龙口市人民医院住院治疗(医疗费用由其他单位已经处理了)。2015年10月19日,经姚常喜委托,××致残等级》标准,对姚常喜的伤情进行了鉴定,鉴定结果为:1、姚常喜损伤综合评定为八级伤残;2、姚常喜伤后休治时间为4个月;3、姚常喜伤后住院期间需2人护理,出院后1人护理1个月;4、姚常喜二次手术费可拟定为需人民币8000元;5、姚常喜用药符合本次外伤治疗原则。尔后,姚常喜经原告同意,向被告申请保险理赔,并在被告提供的空白赔偿协议及权益转让书上底部书写了:放弃索赔医药费,只向保险公司索赔伤残费、误工费,以保险公司核定数额进行赔付,以后发生任何问题与保险公司无关。2015年12月22日,被告转账给被告29666.7元。原告收款后,向被告提出了异议。2016年6月15日,原告与姚常喜达成《赔偿协议书》,由原告向姚常喜支付赔偿款44451元。嗣后,原告向被告申请保险理赔未果,诉至法院。还查明:中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款第二十七条载明:(三)误工费。最高赔偿额度按照保单约定办理,暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经医生证明,按被雇人员的工资给予赔偿。××之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。第三十五条释义:××伤残赔偿比例表》中八级伤残赔偿比例为20%。又查明:2014年姚常喜平均月工资为3550.25元。上述事实,有原、被告的当庭陈述、保险单、司法鉴定意见书、姚常喜伤前12个月工资表、被告付给原告龙口打款凭证、姚常喜收条、原告与姚常喜的赔偿协议书、姚常喜出具的承诺声明、保险条款及投保单等,在卷佐证。
本院认为:原告在被告处投保了雇主责任险是双方真实意思表示,原告缴纳了保险费,被告出具了投保单,合同依法成立,且并不违反法律法规的强制性规定,应属于合法有效。原告雇员在保险期间出现保险事故时,被告应当依照保险合同约定理赔。
被告辩称姚常喜工资应当按照投保单中约定的24000元/年计算,每月工资2000元,根据工伤保险条例的规定,8级伤残应赔付11个月本人工资,按照每月2000元计算,应为22000元。被告的上述主张不符合保险条款的约定,对此本院不予支持。被告主张,姚常喜向我司理赔时已作出承诺,放弃向我司索赔医药费,伤残赔偿金及误工费的金额,以我司核定金额为准。从被告提交的该承诺书可以看出,姚常喜在向被告理赔时,被告未向姚常喜出具具体的理赔数额,被告也未提交证据证明向姚常喜明示以保险合同的约定应当赔付各项目下数额,并由姚常喜自愿放弃该数额,故以上承诺书不能证明姚常喜对此承诺书真正了解,本案由姚常喜书写的承诺书中涉及伤残费、误工费以保险公司核定数额进行赔付的承诺应为无效。本案中,原告雇员姚常喜受伤,构成8级伤残,原告主张的残疾赔偿金按保险合同约定的八级伤残为:30万元乘以20%即60000元,符合保险合同的约定,本院予以支持。根据姚常喜2014年的月平均工资3550.25元×(休治4个月-5天免赔)=13609元。综上,被告应理赔给原告保险金73609元,扣除被告已付29666.7元,被告仍应赔付给原告保险金43942.3元。鉴于本案事实,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三之规定,
判决如下:
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内向原告龙口市信达钢结构有限责任公司支付保险赔偿金43942.3元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费911元,由原告承担10元,由被告承担901元。
如不服本判决,可于判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本,上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 孙发远
人民陪审员 姚克永
人民陪审员 马衍永
二〇一六年六月十六日
书 记 员 毛建龙 更多数据: