安徽省淮北市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）皖06行终26号上诉人（一审原告）刘长灵,男,1944年8月7日出生,汉族，退休教师，住安徽省濉溪县。委托代理人姬广贤，安徽胜方律师事务所律师。委托代理人刘敏，安徽胜方律师事务所律师。被上诉人（一审被告）濉溪县人力资源和社会保障局，住所地安徽省濉溪县。负责人陈文娟，该局书记。委托代理人孙元峰，该局仲裁办主任。被上诉人（一审被告）濉溪县城镇职工医疗保险管理中心，住所地安徽省濉溪县。法定代表人孙丙章，该管理中心主任。委托代理人ＸＸＸ，该管理中心工作人员。委托代理人王兆新，安徽辰元律师事务所律师。上诉人刘长灵诉被上诉人濉溪县人力资源和社会保障局（简称濉溪县人社局）、濉溪县城镇职工医疗保险管理中心（简称濉溪县医保中心）确认行政行为违法一案。不服安徽省濉溪县人民法院（2015）濉行初字第00075号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2016年3月8日和同年6月1日两次公开开庭审理了本案。上诉人刘长灵及其委托代理人姬广贤、刘敏，被上诉人濉溪县人社局的委托代理人孙元峰，被上诉人濉溪县医保中心的委托代理人ＸＸＸ、王兆新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明：刘长灵于2010年身患恶性肿瘤，先后在濉溪县人民医院、蚌埠医学院第一附属医院住院治疗14次。刘长灵在住院治疗期间所产生的费用，濉溪县医保中心按照相关政策所规定的报销比例予以报销，其余不能报销的部分由其个人自付。刘长灵认为濉溪县医保中心存在违规扣款的行为，曾申请行政复议，经淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心复核后，认定其报销情况符合当时政策规定。刘长灵遂向本院提起行政诉讼，请求确认濉溪县医保中心违规扣款的行政行为违法并判令其按法律规定给刘长灵报销相关费用98195.36元（该数字系刘长灵14次住院花费的总额减去濉溪县医保中心报销的数额得来的）。另查明，濉溪县属于基本医疗保险的统筹单位，濉溪县医保中心系为全县城镇职工参加医保的审核、费用拨付和基金管理工作提供服务的法定机构。一审法院认为：国务院国发[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第2条规定：……基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位……；第3条规定：起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决……个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。本案中，刘长灵属于参与医疗保险单位退休职工，濉溪县医保中心作为管理濉溪县内城镇职工医疗保险行为的法定机构，对刘长灵住院治疗期间所产生的医疗费用已按照相关政策所规定的报销比例予以报销，不存在违规扣款的行政行为，故刘长灵要求确认濉溪县医保中心的行政行为违法并判令其按法律规定报销���关费用98195.36元的诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告刘长灵的诉讼请求。案件受理费50元，由刘长灵负担。刘长灵上诉称：一审判决认定事实和适用法律错误。被上诉人濉溪县医保中心违反结算程序规定以外转自付等理由任意克扣款项，严重损害了上诉人的利益。为此，请求撤销一审判决，依法判决支持上诉人的一审诉讼请求。濉溪县人社局、濉溪县医保中心答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。二审庭审中，刘长灵和濉溪县人社局未提交新证据，其均坚持一审所举证据和一审质证意见。濉溪县医保中心除坚持一审所举证据和一审质证意见外，二审期间委托淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心对刘长灵于2014年9月26日至2015年10月15日期间，在蚌���医学院附属医院6次住院费用逐笔进行复审，淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心于2016年5月23日出具了《关于刘长灵同志蚌医附属院住院报销问题复审的情况说明》（简称《复审情况说明》），复审结果为濉溪县医保中心对刘长灵医疗费用的报销情况符合当时政策规定。刘长灵对《复审情况说明》质证意见为，濉溪县医保中心的扣款行为违背医保规定，该《复审情况说明》不能证明濉溪县医保中心报销符合法律规定。濉溪县人社局对《复审情况说明》不持异议。本院结合一审证据分析认为，《复审情况说明》是对刘长灵于2014年9月26日至2015年10月15日期间，在蚌埠医学院附属医院6次住院费用逐笔进行复审，并进行初审、复审对比，其复核结果内容真实。由于刘长灵一审诉讼请求针对的是其于2010年7月5日至2013年10月24日期间在蚌埠医学院附属医院住院14次��疗费报销问题。故该《复审情况说明》反映的内容不属于本案审查的范围，缺乏关联性，本院不予采信。本院
经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。另查明，上诉人刘长灵系濉溪县中等职业技术学校退休教师，2010年身患恶性肿瘤先后在濉溪县人民医院、蚌埠医学院附属医院治疗。在2010年7月5日至2013年10月24日期间，刘长灵在蚌埠医学院附属医院住院14次，住院费用共计299839.03元，个人自付70078.85元，统筹基金及救助基金报销229760.18元。刘长灵作为濉溪县城镇基本医疗保险的参保人员，应按照《濉溪县城镇居民医疗保险暂行办法》、濉医改［2005］1号《关于调整濉溪县医疗保险有关政策规定的通知》、濉政办〔2008〕38号《关于调整濉溪县城镇职工（居民）医疗保险有关政策和待遇规定的通知》、濉政办〔2009〕38号《关��调整濉溪县城镇职工（居民）医疗保险有关政策和待遇规定的通知》、《濉溪县城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《淮北市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案》、淮人社〔2012〕68号《淮北市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险政策和待遇的通知》的规定进行医疗费用报销并给予医疗补助。淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心对刘长灵2010年7月5日至2013年10月24日期间在蚌埠医学院附属医院14次住院的报销材料逐笔进行复审，于2014年8月7日出具了一份《关于刘长灵同志在蚌医附属院住院报销问题复审的情况说明》，复审认为濉溪县医保中心对刘长灵上述住院期间医疗费用报销符合当时政策规定。刘长灵认为在其报销上述住院期间医疗费用时，濉溪县医保中心违规扣款98195.36元，并要求予以返还。
本院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”刘长灵作为参与医疗保险单位退休职工，因身患恶性肿瘤，其于2010年7月5日至2013年10月24日期间在蚌埠医学院附属医院先后14次住院治疗，共支付住院费用299839.03元，濉溪县医保中心作为管理统筹单位濉溪县辖区内城镇职工医疗保险行为的法定机构，对其住院治疗期间所产生的上述费用，按照《濉溪县城镇居民医疗保险暂行办法》、《濉溪县城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等相关规定通过统筹基金及救助基金为其报销医疗费229760.18元，并由其个人自付70078.85元，一审认定濉溪县医保中心不存在违规扣款的行政行为正确。刘长灵主张濉溪县医保中心在其报销上述���疗费用时违规扣款98195.36元缺乏依据，一审判决驳回其诉讼请求并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉、维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人刘长灵负担。本判决为终审判决。
审 判 长 化启武
审 判 员 郑 慧
代理
审判员 李 源
二〇一六年六月十二日
书 记 员 王 燕附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定; 更多数据：